Ailleron S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • May 5, 2017

/miejscowość/ /data/

_________________________, dnia ________________ 2017 roku

Zarząd Ailleron SA Ul. Prof. Michała Życzkowskiego 20 31-864 Kraków

ZAWIADOMIENIE O UDZIELENIU PEŁNOMOCNICTWA W POSTACI ELEKTRONICZNEJ DLA OSOBY PRAWNEJ

Akcjonariusz dokonujący zawiadomienia:

_______________ /imię i nazwisko/
/ dane adresowe/					________________
		/dane rejestrowe: sąd, wydział, nr KRS, REGON/			________________
/dane kontaktowe, e-mail, telefon/					________________
wartościowych	w	posiadający ____ akcji Ailleron SA ________			uprawniających	zapisanych na rachunku papierów do wykonywania
						______ głosów na Walnym Zgromadzeniu Ailleron SA, co potwierdzone zostało
imiennym	świadectwem	uczestnictwa	w	Walnym	Zgromadzeniu _______________	seria i numer informuje,
		______ legitymującemu/ej				że w dniu ____ zostało udzielone pełnomocnictwo w postaci elektronicznej się_____

do reprezentowania mnie jako akcjonariusza i właściciela wymienionych powyżej akcji Ailleron SA na Walnym Zgromadzeniu zwołanym na dzień 31 maja 2017 r. obejmujące uczestniczenie w moim imieniu w tymże Walnym Zgromadzeniu i wykonywanie w moim imieniu prawa głosu ze wszystkich wymienionych powyżej akcji spółki Ailleron SA.

__________________________________________

/podpis osób uprawnionych do reprezentacji akcjonariusza/

• * do zawiadomienia dołączam udzielone pełnomocnictwo w postaci pliku PDF
• * do zawiadomienia załączam dokumenty do weryfikacji uprawnienia do reprezentacji akcjonariusza w postaci plików PDF