ACTION S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • Mar 14, 2024

PEŁNOMOCNICTWO do reprezentacji na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu TRIGGO S.A. z siedzibą w Łomiankach

Dane akcjonariusza (osoba fizyczna)¹ spółki Triggo S.A. ("Akcjonariusz"):

Imię:
Nazwisko:
PESEL:
Seria i numer dowodu osobistego / paszportu:
Numer telefonu:
Adres e-mail:

Dane Akcjonariusza (osoba prawna)² spółki Triggo S.A. ("Akcjonariusz"):

Nazwa / Firma:
Siedziba i adres:
Nazwa sądu
rejestrowego i
wydziału
Numer KRS:
Dane rejestrowe
podmiotu
zagranicznego:
Numer telefonu:
Adres e-mail:

Dane pełnomocnika Akcjonariusza ("Pełnomocnik"):

Imię:
Nazwisko:

¹ Pola w tabeli poniżej należy przekreślić, w przypadku akcjonariusza będącego osobą prawną.

² Pola w tabeli poniżej należy przekreślić, w przypadku akcjonariusza będącego osobą fizyczną.

PESEL:
Seria i numer dowodu
osobistego / paszportu:
Numer telefonu:
Adres e-mail:

Niniejszym udzielam/udzielamy³ wskazanemu powyżej Pełnomocnikowi pełnomocnictwa do reprezentowania Akcjonariusza na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Triggo S.A. z siedzibą w Łomiankach, zwołanym na dzień 9 kwietnia 2024 r.

Pełnomocnictwo upoważnia Pełnomocnika do wykonywania w imieniu Akcjonariusza wszystkich uprawnień przysługujących z …………………………………⁴ akcji Triggo S.A., zgodnie z zaświadczeniem o prawie uczestnictwa w Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Triggo S.A. wystawionym przez ……………………………….. w dniu ………………………… nr ………………………… zgodnie z przekazanymi instrukcjami/według uznania pełnomocnika⁵ , w szczególności do wykonywania prawa głosu na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Triggo S.A. zwołanym na dzień 9 kwietnia 2024 r., podpisania listy obecności, udziału i zabierania głosu.

Pełnomocnik pozostaje umocowany do reprezentowania Akcjonariusza w Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu również w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach.

Pełnomocnik jest upoważniony/nie jest upoważniony⁶ do ustanawiania dalszych pełnomocników.

Niniejsze pełnomocnictwo obejmuje umocowanie w zakresie określonym w art. 412 § 3 Kodeksu spółek handlowych, tj. do wykonywania wszystkich uprawnień akcjonariusza na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu.

podpis Akcjonariusza/ osoby reprezentującej Akcjonariusza⁷

_____________________________

³ Niepotrzebne skreślić.

⁴ Wskazać liczbę akcji.

⁵ Niepotrzebne skreślić.

⁶ Niepotrzebne skreślić.

⁷ Niepotrzebne skreślić.