ACTION S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • May 24, 2023

……………………………., dnia ……………………..r.

FORMULARZ PEŁNOMOCNICTWA

AKCJONARIUSZ
Imię i nazwisko:……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Nr i seria dowodu osobistego lub KRS/Nr Rejestru: ………………………………………………………………………………………
Nazwa organu wydającego
dokument tożsamości/ organu rejestrowego: ………………………………………………………………………………………………
Nr PESEL/NIP Akcjonariusza: …………………………………………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania / adres siedziby podmiotu: ……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Numer telefonu: ………………………………………………….
Adres e-mail: ……………………………………………………….
Liczba reprezentowanych akcji ACTION S.A.……………………………… - zgodnie z imiennym zaświadczeniem
o prawie uczestnictwa w Walnym Zgromadzeniu Spółki wystawionym przez:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
niniejszym ustanawia pełnomocnikiem Pana/Panią:
Imię i nazwisko:……………………………………………………………………………………………………………….……………………………….
Nr i seria dowodu osobistego Pełnomocnika: ………………………………………………………………………………………………
Nazwa organu wydającego dokument tożsamości: ………………………………………………………………………………………
Nr PESEL Pełnomocnika: ………………………………………………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania / adres siedziby podmiotu: ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Numer telefonu: ………………………………………………….
Adres e-mail: ……………………………………………………….
do reprezentowania Akcjonariusza i wykonywania prawa głosu na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Akcjonariuszy ACTION S.A. z siedzibą w Zamieniu zwołanym na dzień 21 czerwca 2023 roku.
Pełnomocnik uprawniony jest do
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………
Podpis Akcjonariusza

Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy

Spółki pod Firmą: ACTION Spółka Akcyjna

z dnia 21.06.2023 roku

w sprawie wyboru Przewodniczącego Zgromadzenia

Głosowanie:

	Za ……………………………………… (ilość głosów)
	Przeciw ……………………………… (ilość głosów)
	Wstrzymuję się ………………………… (ilość głosów)

W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 1 w sprawie wyboru Przewodniczącego Zgromadzenia, Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu.

Treść sprzeciwu*: ………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Instrukcje dotyczące sposobu głosowania przez pełnomocnika w sprawie podjęcia uchwały nr 1
w sprawie wyboru Przewodniczącego Zgromadzenia.

Treść instrukcji*:…………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………

Podpis Akcjonariusza

Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy

Spółki pod Firmą: ACTION Spółka Akcyjna

z dnia 21.06.2023 roku

w sprawie przyjęcia porządku obrad

Głosowanie:

	Za ……………………………………… (ilość głosów)
	Przeciw ……………………………… (ilość głosów)
	Wstrzymuję się ………………………… (ilość głosów)

W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 2 w sprawie przyjęcia porządku obrad, Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu.

Treść sprzeciwu*: ………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Instrukcje dotyczące sposobu głosowania przez pełnomocnika w sprawie podjęcia uchwały nr 2
w sprawie przyjęcia porządku obrad.

Treść instrukcji*:…………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………

Podpis Akcjonariusza

Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy

Spółki pod Firmą: ACTION Spółka Akcyjna

z dnia 21.06.2023 roku

w sprawie zatwierdzenia sprawozdania Zarządu z działalności Spółki za rok obrotowy 2022

Głosowanie:

Za …………………………….....………… (ilość głosów) Przeciw ………………………………......... (ilość głosów) Wstrzymuję się ………………………...….. (ilość głosów)

W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 3 w sprawie zatwierdzenia sprawozdania Zarządu z działalności Spółki za rok obrotowy 2022, Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu.

Treść sprzeciwu*: ……………………………………………………….......................................................................

………………………………………………………………………………………...........………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………...........………………………………………………………….

Instrukcje dotyczące sposobu głosowania przez pełnomocnika podjęcia uchwały nr 3 w sprawie zatwierdzenia sprawozdania Zarządu z działalności Spółki za rok obrotowy 2022.

Treść instrukcji*:………………………………………………………………........………………………………………..………………… ……………………………………………………………………………………..........……………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………...........……………………….…………………………………

……………………………

Podpis Akcjonariusza

Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy

Spółki pod Firmą: ACTION Spółka Akcyjna

z dnia 21.06.2023 roku

w sprawie zatwierdzenia sprawozdania finansowego Spółki za rok obrotowy 2022

Głosowanie:

 Za ……………………………………… (ilość głosów)
	Przeciw ……………………………… (ilość głosów)
	Wstrzymuję się ………………………… (ilość głosów)

W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 4 w sprawie zatwierdzenia sprawozdania finansowego Spółki za rok obrotowy 2022, Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu.

Treść sprzeciwu*: ………………………………………………………....................................................................... ………………………………………………………………………………………...........…………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………...........………………………………………………………….

Instrukcje dotyczące sposobu głosowania przez pełnomocnika w sprawie podjęcia uchwały nr 4 w sprawie zatwierdzenia sprawozdania finansowego Spółki za rok obrotowy 2022.

Treść instrukcji*:………………………………………………………………........………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………..........……………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………...........………………………………………………………….

……………………………

Podpis Akcjonariusza

Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy

Spółki pod Firmą: ACTION Spółka Akcyjna

z dnia 21.06.2023 roku

w sprawie zatwierdzenia sprawozdania Rady Nadzorczej z wyników oceny sprawozdania Zarządu, sprawozdania finansowego, wniosku i informacji Zarządu w sprawie podziału zysku oraz z oceny sytuacji Spółki i działalności Rady Nadzorczej za rok obrotowy 2022

Głosowanie:

 Za ……………………………………… (ilość głosów)
	Przeciw ……………………………… (ilość głosów)
	Wstrzymuję się ………………………… (ilość głosów)

W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 5 w sprawie zatwierdzenia sprawozdania Rady Nadzorczej z wyników oceny sprawozdania Zarządu, sprawozdania finansowego, wniosku i informacji Zarządu w sprawie podziału zysku oraz z oceny sytuacji Spółki i działalności Rady Nadzorczej za rok obrotowy 2022, Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu.

Treść sprzeciwu*: ………………………………………………………....................................................................... ………………………………………………………………………………………...........…………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………...........………………………………………………………….

Instrukcje dotyczące sposobu głosowania przez pełnomocnika w sprawie podjęcia uchwały nr 5 w sprawie zatwierdzenia sprawozdania Rady Nadzorczej z wyników oceny sprawozdania Zarządu, sprawozdania finansowego, wniosku i informacji Zarządu w sprawie podziału zysku oraz z oceny sytuacji Spółki i działalności Rady Nadzorczej za rok obrotowy 2022.

Treść instrukcji*:…………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………

Podpis Akcjonariusza

Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy

Spółki pod Firmą: ACTION Spółka Akcyjna

z dnia 21.06.2023 roku

w sprawie zatwierdzenia skonsolidowanego sprawozdania finansowego Grupy Kapitałowej ACTION S.A. za rok obrotowy 2022

Głosowanie:

 Za ……………………………………… (ilość głosów)
	Przeciw ……………………………… (ilość głosów)
	Wstrzymuję się ………………………… (ilość głosów)

W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 6 w sprawie zatwierdzenia skonsolidowanego sprawozdania finansowego Grupy Kapitałowej ACTION S.A. za rok obrotowy 2022, Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu.

Treść sprzeciwu*: ………………………………………………………....................................................................... ………………………………………………………………………………………...........…………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………...........………………………………………………………….

Instrukcje dotyczące sposobu głosowania przez pełnomocnika w sprawie podjęcia uchwały nr 6 w sprawie zatwierdzenia skonsolidowanego sprawozdania finansowego Grupy Kapitałowej ACTION S.A. za rok obrotowy 2022.

Treść instrukcji*:………………………………………………………………........………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………..........……………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………...........………………………………………………………….

……………………………

Podpis Akcjonariusza

Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy

Spółki pod Firmą: ACTION Spółka Akcyjna

z dnia 21.06.2023 roku

w sprawie zatwierdzenia sprawozdania Zarządu z działalności Grupy Kapitałowej ACTION S.A. za rok obrotowy 2022

Głosowanie:

	Za ……………………………………… (ilość głosów)
	Przeciw ……………………………… (ilość głosów)
	Wstrzymuję się ………………………… (ilość głosów)

W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 7 w sprawie zatwierdzenia sprawozdania Zarządu z działalności Grupy Kapitałowej ACTION S.A. za rok obrotowy 2022, Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu.

Treść sprzeciwu*: ……………………………………………………….......................................................................

………………………………………………………………………………………...........………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………...........………………………………………………………….

Instrukcje dotyczące sposobu głosowania przez pełnomocnika w sprawie podjęcia uchwały nr 7 w sprawie zatwierdzenia sprawozdania Zarządu z działalności Grupy Kapitałowej ACTION S.A. za rok obrotowy 2022.

Treść instrukcji*:………………………………………………………………........………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………..........……………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………...........………………………………………………………….

……………………………

Podpis Akcjonariusza

Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy

Spółki pod Firmą: ACTION Spółka Akcyjna

z dnia 21.06.2023roku

w sprawie zatwierdzenia sprawozdania Rady Nadzorczej z wyników oceny sprawozdania Zarządu, skonsolidowanego sprawozdania finansowego, wniosku i informacji Zarządu w sprawie podziału zysku oraz oceny sytuacji Grupy Kapitałowej ACTION S.A. za rok obrotowy 2022

Głosowanie:

 Za ……………………………………… (ilość głosów)
	Przeciw ……………………………… (ilość głosów)
	Wstrzymuję się ………………………… (ilość głosów)

W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 8 w sprawie zatwierdzenia sprawozdania Rady Nadzorczej z wyników oceny sprawozdania Zarządu, skonsolidowanego sprawozdania finansowego, wniosku i informacji Zarządu w sprawie podziału zysku oraz oceny sytuacji Grupy Kapitałowej ACTION S.A. za rok obrotowy 2022, Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu.

Treść sprzeciwu*: ……………………………………………………….......................................................................

………………………………………………………………………………………...........…………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………...........………………………………………………………….

Instrukcje dotyczące sposobu głosowania przez pełnomocnika w sprawie podjęcia uchwały nr 8 w sprawie zatwierdzenia sprawozdania Rady Nadzorczej z wyników oceny sprawozdania Zarządu, skonsolidowanego sprawozdania finansowego, wniosku i informacji Zarządu w sprawie podziału zysku oraz oceny sytuacji Grupy Kapitałowej ACTION S.A. za rok obrotowy 2022.

Treść instrukcji*:………………………………………………………………........………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………..........……………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………...........………………………………………………………….

……………………………

Podpis Akcjonariusza

Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy

Spółki pod Firmą: ACTION Spółka Akcyjna

z dnia 21.06.2023roku

w sprawie zaopiniowania Sprawozdania Rady Nadzorczej ACTION S.A. o wynagrodzeniach

za 2022 rok

Głosowanie:

Za …………………………….....………… (ilość głosów) Przeciw ………………………………......... (ilość głosów) Wstrzymuję się ………………………...….. (ilość głosów)

W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 9 w sprawie w sprawie zaopiniowania Sprawozdania Rady Nadzorczej ACTION S.A. o wynagrodzeniach za 2022 rok, Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu.

Treść sprzeciwu*: ………………………………………………………....................................................................... ………………………………………………………………………………………...........…………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………...........………………………………………………………….

Instrukcje dotyczące sposobu głosowania przez pełnomocnika w sprawie podjęcia uchwały nr 9 w sprawie zaopiniowania Sprawozdania Rady Nadzorczej ACTION S.A. o wynagrodzeniach za 2022 rok.

Treść instrukcji*:………………………………………………………………........………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………..........……………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………...........………………………………………………………….

……………………………

Podpis Akcjonariusza

Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy

Spółki pod Firmą: ACTION Spółka Akcyjna

z dnia 21.06.2023 roku

w sprawie podziału zysku Spółki za rok obrotowy 2022

Głosowanie:

 Za ……………………………………… (ilość głosów)
	Przeciw ……………………………… (ilość głosów)
	Wstrzymuję się ………………………… (ilość głosów)

W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 10 w sprawie podziału zysku Spółki za rok obrotowy 2022, Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu.

Treść sprzeciwu*: ………………………………………………………....................................................................... ………………………………………………………………………………………...........…………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………...........………………………………………………………….

Instrukcje dotyczące sposobu głosowania przez pełnomocnika w sprawie podjęcia uchwały nr 10 w sprawie podziału zysku Spółki za rok obrotowy 2022.

Treść instrukcji*:………………………………………………………………........………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………..........……………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………...........………………………………………………………….

……………………………

Podpis Akcjonariusza

Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy

Spółki pod Firmą: ACTION Spółka Akcyjna

z dnia 21.06.2023roku

w sprawie udzielenia Członkom Zarządu absolutorium z wykonania obowiązków w roku obrotowym 2022

Głosowanie 1 dotyczące Pana Piotra Bielińskiego:

 Za ……………………………………… (ilość głosów)
 Przeciw ……………………………… (ilość głosów)
	Wstrzymuję się ………………………… (ilość głosów)

Głosowanie 2 dotyczące Pana Sławomira Harazina:

 Za ……………………………………… (ilość głosów)
	Przeciw ……………………………… (ilość głosów)
	Wstrzymuję się ………………………… (ilość głosów)

W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 11 w sprawie udzielenia Członkom Zarządu absolutorium z wykonania obowiązków w roku obrotowym 2022, Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu.

Treść sprzeciwu*: ………………………………………………………....................................................................... ………………………………………………………………………………………...........………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………...........………………………………………………………….

Instrukcje dotyczące sposobu głosowania przez pełnomocnika w sprawie podjęcia uchwały nr 11 w sprawie udzielenia Członkom Zarządu absolutorium z wykonania obowiązków w roku obrotowym 2022.

Treść instrukcji*:………………………………………………………………........…………………………………………………………

……………………………………………………………………………………..........……………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………...........………………………………………………………….

……………………………

Podpis Akcjonariusza

Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy

Spółki pod Firmą: ACTION Spółka Akcyjna w restrukturyzacji

z dnia 21.06.2023roku

w sprawie udzielenia Członkom Rady Nadzorczej absolutorium z wykonania obowiązków w roku obrotowym 2022

Głosowanie 1 dotyczące Pani Iwony Bocianowskiej:

 Za ……………………………………… (ilość głosów)
 Przeciw ……………………………… (ilość głosów)
	Wstrzymuję się ………………………… (ilość głosów)

Głosowanie 2 dotyczące Pana Piotra Chajderowskiego :

 Za ……………………………………… (ilość głosów)
 Przeciw ……………………………… (ilość głosów)
	Wstrzymuję się ………………………… (ilość głosów)

Głosowanie 3 dotyczące Pana Krzysztofa Kaczmarczyka:

 Za ……………………………………… (ilość głosów)
	Przeciw ……………………………… (ilość głosów)
	Wstrzymuję się ………………………… (ilość głosów)

Głosowanie 4 dotyczące Pana Marka Jakubowskiego:

	Za ……………………………………… (ilość głosów)
	Przeciw ……………………………… (ilość głosów)
	Wstrzymuję się ………………………… (ilość głosów)

Głosowanie 5 dotyczące Pana Adama Świtalskiego:

 Za ……………………………………… (ilość głosów)
	Przeciw ……………………………… (ilość głosów)
	Wstrzymuję się ………………………… (ilość głosów)

W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 12 w sprawie udzielenia Członkom Rady Nadzorczej absolutorium z wykonania obowiązków w roku obrotowym 2022, Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu.

Treść sprzeciwu*: ………………………………………………………....................................................................... ………………………………………………………………………………………...........…………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………...........………………………………………………………….

Instrukcje dotyczące sposobu głosowania przez pełnomocnika w sprawie podjęcia uchwały nr 12 w sprawie udzielenia Członkom Rady Nadzorczej absolutorium z wykonania obowiązków w roku obrotowym 2022.

Treść instrukcji*:…………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………

Podpis Akcjonariusza

Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy

Spółki pod Firmą: ACTION Spółka Akcyjna

z dnia 21.06.2023 roku

w sprawie zmiany Uchwały nr 3 Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy Spółki pod Firmą: ACTION Spółka Akcyjna z dnia 26.10.2022 roku w sprawie upoważnienia Zarządu Spółki do nabywania akcji własnych Spółki

Głosowanie:

 Za ……………………………………… (ilość głosów)
	Przeciw ……………………………… (ilość głosów)
	Wstrzymuję się ………………………… (ilość głosów)

W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 13 w sprawie zmiany Uchwały nr 3 Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy Spółki pod Firmą: ACTION Spółka Akcyjna z dnia 26.10.2022 roku w sprawie upoważnienia Zarządu Spółki do nabywania akcji własnych Spółki, Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu.

Treść sprzeciwu*: ………………………………………………………....................................................................... ………………………………………………………………………………………...........…………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………...........………………………………………………………….

Instrukcje dotyczące sposobu głosowania przez pełnomocnika w sprawie podjęcia uchwały nr 13 w sprawie zmiany Uchwały nr 3 Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy Spółki pod Firmą: ACTION Spółka Akcyjna z dnia 26.10.2022 roku w sprawie upoważnienia Zarządu Spółki do nabywania akcji własnych Spółki.

Treść instrukcji*:…………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………

Podpis Akcjonariusza

Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy

Spółki pod Firmą: ACTION Spółka Akcyjna

z dnia 21.06.2023 roku

w sprawie umorzenia akcji własnych Spółki

Głosowanie:

	Za ……………………………………… (ilość głosów)
	Przeciw ……………………………… (ilość głosów)
	Wstrzymuję się ………………………… (ilość głosów)

W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 14 w sprawie umorzenia akcji własnych Spółki, Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu.

Treść sprzeciwu*: ………………………………………………………....................................................................... ………………………………………………………………………………………...........…………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………...........………………………………………………………….

Instrukcje dotyczące sposobu głosowania przez pełnomocnika w sprawie podjęcia uchwały nr 14 w sprawie umorzenia akcji własnych Spółki.

Treść instrukcji*:………………………………………………………………........………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………..........……………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………...........………………………………………………………….

……………………………

Podpis Akcjonariusza

Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy

Spółki pod Firmą: ACTION Spółka Akcyjna

z dnia 21.06.2023 roku

w sprawie obniżenia wysokości kapitału zakładowego Spółki, zmiany oznaczenia serii akcji i zmiany Statutu Spółki

Głosowanie:

 Za ……………………………………… (ilość głosów)
	Przeciw ……………………………… (ilość głosów)
	Wstrzymuję się ………………………… (ilość głosów)

W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 15 w sprawie obniżenia wysokości kapitału zakładowego Spółki, zmiany oznaczenia serii akcji i zmiany Statutu Spółki, Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu.

Treść sprzeciwu*: ………………………………………………………....................................................................... ………………………………………………………………………………………...........…………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………...........………………………………………………………….

Instrukcje dotyczące sposobu głosowania przez pełnomocnika w sprawie podjęcia uchwały nr 15 w sprawie obniżenia wysokości kapitału zakładowego Spółki, zmiany oznaczenia serii akcji i zmiany Statutu Spółki.

Treść instrukcji*:………………………………………………………………........………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………..........……………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………...........………………………………………………………….

……………………………

Podpis Akcjonariusza

Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy

Spółki pod Firmą: ACTION Spółka Akcyjna

z dnia 21.06.2023 roku

w sprawie ustalenia tekstu jednolitego Statutu Spółki

Głosowanie:

 Za ……………………………………… (ilość głosów)
	Przeciw ……………………………… (ilość głosów)
	Wstrzymuję się ………………………… (ilość głosów)

W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 16 w sprawie ustalenia tekstu jednolitego Statutu Spółki, Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu.

Treść sprzeciwu*: ………………………………………………………....................................................................... ………………………………………………………………………………………...........…………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………...........…………………………………………………………. Instrukcje dotyczące sposobu głosowania przez pełnomocnika w sprawie podjęcia uchwały nr 16 w sprawie ustalenia tekstu jednolitego Statutu Spółki.

Treść instrukcji*:………………………………………………………………........………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………..........……………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………...........………………………………………………………….

……………………………

Podpis Akcjonariusza