ACTION S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • Sep 27, 2022

……………………………., dnia ……………………..r.

FORMULARZ PEŁNOMOCNICTWA

AKCJONARIUSZ

Imię i nazwisko:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Nr i seria dowodu osobistego lub KRS/Nr Rejestru: ……………………………………………………………………………………………………
Nazwa organu wydającego
dokument tożsamości/ organu rejestrowego: ……………………………………………………………………………………………………………
Nr PESEL/NIP Akcjonariusza: ………………………………………………………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania / adres siedziby podmiotu: …………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Numer telefonu: ………………………………………………….
Adres e-mail: ……………………………………………………….
Liczba reprezentowanych akcji ACTION S.A.……………………………… - zgodnie z imiennym zaświadczeniem o prawie
uczestnictwa w Walnym Zgromadzeniu Spółki wystawionym przez:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………….
niniejszym ustanawia pełnomocnikiem Pana/Panią:
Imię i nazwisko:……………………………………………………………………………………………………………….………………………………………….
Nr i seria dowodu osobistego Pełnomocnika: …………………………………………………………………………………………………….……
Nazwa organu wydającego dokument tożsamości: …………………………………………………………………………………………………
Nr PESEL Pełnomocnika: ……………………………………………………………………………………………………………………………….……….…
Adres zamieszkania / adres siedziby podmiotu: …………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Numer telefonu: ………………………………………………….
Adres e-mail: ……………………………………………………….
do reprezentowania Akcjonariusza i wykonywania prawa głosu na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Akcjonariuszy ACTION S.A. z siedzibą w Zamieniu zwołanym na dzień 26 października 2022 roku.
Pełnomocnik uprawniony jest do
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………….…
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………….

Podpis Akcjonariusza

Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy

Spółki pod Firmą: ACTION Spółka Akcyjna

z dnia 26.10.2022 roku

w sprawie wyboru Przewodniczącego Zgromadzenia

Głosowanie:

• Za …………………………….....………… (ilość głosów)
• Przeciw ………………………………......... (ilość głosów)
• Wstrzymuję się ………………………...….. (ilość głosów)

W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 1 w sprawie wyboru Przewodniczącego Zgromadzenia, Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu.

Treść sprzeciwu*: ………………………………………………………..............................................................…………………………….....… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Instrukcje dotyczące sposobu głosowania przez pełnomocnika w sprawie podjęcia uchwały nr 1 w sprawie wyboru Przewodniczącego Zgromadzenia.

Treść instrukcji*:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………..

Podpis Akcjonariusza

Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy

Spółki pod Firmą: ACTION Spółka Akcyjna

z dnia 26.10.2022 roku

w sprawie przyjęcia porządku obrad

Głosowanie:

• Za …………………………….....………… (ilość głosów)
• Przeciw ………………………………......... (ilość głosów)
• Wstrzymuję się ………………………...….. (ilość głosów)

W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 2 w sprawie przyjęcia porządku obrad, Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu.

Treść sprzeciwu*: ………………………………………………………..................................................................................................... ………………………………………………………………………………………...........……………………………………………………………….…..……….……. ………………………………………………………………………………………...........…………………………………………………………………..……..……….

Instrukcje dotyczące sposobu głosowania przez pełnomocnika w sprawie podjęcia uchwały nr 2 w sprawie przyjęcia porządku obrad.

Treść instrukcji*:………………………………………………………………........…………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………..........……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………...........……………………………………………………………………….………….

……………………………………

Podpis Akcjonariusza

Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy

Spółki pod Firmą: ACTION Spółka Akcyjna

z dnia 26.10.2022 roku

w sprawie upoważnienia Zarządu Spółki do nabywania akcji własnych Spółki

Głosowanie:

• Za …………………………….....………… (ilość głosów)
• Przeciw ………………………………......... (ilość głosów)
• Wstrzymuję się ………………………...….. (ilość głosów)

W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 3 w sprawie upoważnienia Zarządu Spółki do nabywania akcji własnych Spółki, Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu.

Treść sprzeciwu*: ………………………………………………………..................................................................................................... ………………………………………………………………………………………...........……………………………………………………………….…..……….……. ………………………………………………………………………………………...........…………………………………………………………………..……..………. Instrukcje dotyczące sposobu głosowania przez pełnomocnika w sprawie podjęcia uchwały nr 3 w sprawie upoważnienia Zarządu Spółki do nabywania akcji własnych Spółki.

Treść instrukcji*:………………………………………………………………........…………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………..........………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………...........……………………………………………………………………….………….

……………………………………

Podpis Akcjonariusza

Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy

Spółki pod Firmą: ACTION Spółka Akcyjna

z dnia 26.10.2022 roku

w sprawie rozwiązania kapitału rezerwowego na sfinansowanie nabycia akcji własnych

Głosowanie:

• Za …………………………….....………… (ilość głosów)
• Przeciw ………………………………......... (ilość głosów)
• Wstrzymuję się ………………………...….. (ilość głosów)

W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 4 w sprawie rozwiązania kapitału rezerwowego na sfinansowanie nabycia akcji własnych, Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu.

Treść sprzeciwu*: ………………………………………………………..................................................................................................... ………………………………………………………………………………………...........………………………………………………………………………….………. ………………………………………………………………………………………...........……………………………………………………………………………….….

Instrukcje dotyczące sposobu głosowania przez pełnomocnika w sprawie podjęcia uchwały nr 4 w sprawie rozwiązania kapitału rezerwowego na sfinansowanie nabycia akcji własnych.

Treść instrukcji*:………………………………………………………………........…………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………..........……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………...........……………………………………………………………………….………….

……………………………..………

Podpis Akcjonariusza

Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy

Spółki pod Firmą: ACTION Spółka Akcyjna

z dnia 26.10.2022 roku

w sprawie utworzenia kapitału rezerwowego na sfinansowanie nabycia akcji własnych

Głosowanie:

• Za …………………………….....………… (ilość głosów)
• Przeciw ………………………………......... (ilość głosów)
• Wstrzymuję się ………………………...….. (ilość głosów)

W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 5 w sprawie utworzenia kapitału rezerwowego na sfinansowanie nabycia akcji własnych, Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu.

Treść sprzeciwu*: ………………………………………………………..................................................................................................... ………………………………………………………………………………………...........…………………………………………………………………………..……… ………………………………………………………………………………………...........……………………………………………………………………………….….

Instrukcje dotyczące sposobu głosowania przez pełnomocnika w sprawie podjęcia uchwały nr 5 w sprawie utworzenia kapitału rezerwowego na sfinansowanie nabycia akcji własnych.

Treść instrukcji*:………………………………………………………………........…………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………..........……………………………………………………………………….………..… …………………………………………………………………………………………...........……………………………………………………………………………….

…………………………………………….

Podpis Akcjonariusza

Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy

Spółki pod Firmą: ACTION Spółka Akcyjna

z dnia 26.10.2022 roku

w sprawie zmiany § 3 ust. 1 Statutu Spółki

Głosowanie:

• Za …………………………….....………… (ilość głosów)
• Przeciw ………………………………......... (ilość głosów)
• Wstrzymuję się ………………………...….. (ilość głosów)

W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 6 w sprawie zmiany § 3 ust. 1 Statutu Spółki, Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu.

Treść sprzeciwu*: ………………………………………………………..................................................................................................... ………………………………………………………………………………………...........………………………………………………………………………………..… .………………………………………………………………………………………...........………………………………………………………………………………….

Instrukcje dotyczące sposobu głosowania przez pełnomocnika w sprawie podjęcia uchwały nr 6 w sprawie zmiany § 3 ust. 1 Statutu Spółki.

Treść instrukcji*: ……………………………………………………………………………………........…………………………………………………..………… ……………………………………………………………………………………..........……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………...........………………………………………………………………………….……….

………………………….…………..

Podpis Akcjonariusza

Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy

Spółki pod Firmą: ACTION Spółka Akcyjna

z dnia 26.10.2022 roku

w sprawie w sprawie zmiany § 13 ust. 3 Statutu Spółki

Głosowanie:

• Za …………………………….....………… (ilość głosów)
• Przeciw ………………………………......... (ilość głosów)
• Wstrzymuję się ………………………...….. (ilość głosów)

W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 7 w sprawie w sprawie zmiany § 13 ust. 3 Statutu Spółki , Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu.

Treść sprzeciwu*: ………………………………………………………..................................................................................................... ………………………………………………………………………………………...........…………………………………………………………………………..…… .………………………………………………………………………………………...........…………………………………………………………………….……………

Instrukcje dotyczące sposobu głosowania przez pełnomocnika w sprawie w sprawie podjęcia uchwały nr 7 w sprawie zmiany § 13 ust. 3 Statutu Spółki

Treść instrukcji*:………………………………………………………………........…………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………..........……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………...........………………………………………………………………………….……….

…………………..……………………..

Podpis Akcjonariusza

Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy

Spółki pod Firmą: ACTION Spółka Akcyjna

z dnia 26.10.2022 roku

w sprawie zmiany § 13 ust. 11 Statutu Spółki

Głosowanie:

• Za …………………………….....………… (ilość głosów)
• Przeciw ………………………………......... (ilość głosów)
• Wstrzymuję się ………………………...….. (ilość głosów)

W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 8 w sprawie zmiany § 13 ust. 11 Statutu Spółki, Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu.

Treść sprzeciwu*: ………………………………………………………..................................................................................................... ………………………………………………………………………………………...........……………………………………………………………………………….…. ………………………………………………………………………………………...........…………………………………………………………………………….…….

Instrukcje dotyczące sposobu głosowania przez pełnomocnika w sprawie podjęcia uchwały nr 8 w sprawie zmiany § 13 ust. 11 Statutu Spółki.

Treść instrukcji*:………………………………………………………………........…………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………..........……………………………………..…………………………………………….… ………………………………………………………………………………………...........…………………………………………………………….…………………….

……………………………….……

Podpis Akcjonariusza

Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy Spółki pod Firmą: ACTION Spółka Akcyjna z dnia 26.10.2022 roku

w sprawie zmiany § 15 ust. 3 Statutu Spółki

Głosowanie:

• Za …………………………….....………… (ilość głosów)
• Przeciw ………………………………......... (ilość głosów)
• Wstrzymuję się ………………………...….. (ilość głosów)

W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 9 w sprawie zmiany § 15 ust. 3 Statutu Spółki, Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu.

Treść sprzeciwu*: ………………………………………………………..................................................................................................... ………………………………………………………………………………………...........……………………………………………………………………….…………. ………………………………………………………………………………………...........……………………………………………………………………………….….

Instrukcje dotyczące sposobu głosowania przez pełnomocnika w sprawie podjęcia uchwały nr 9 w sprawie zmiany § 15 ust. 3 Statutu Spółki.

Treść instrukcji*:………………………………………………………………........…………………………………………………………………..………………

……………………………………………………………………………………..........……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………...........…………………………………………………………………………….…….

……………………..………………

Podpis Akcjonariusza

Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy

Spółki pod Firmą: ACTION Spółka Akcyjna

z dnia 26.10.2022 roku

w sprawie zmiany § 17 ust. 5 Statutu Spółki

Głosowanie:

• Za …………………………….....………… (ilość głosów)
• Przeciw ………………………………......... (ilość głosów)
• Wstrzymuję się ………………………...….. (ilość głosów)

W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 10 w sprawie zmiany § 17 ust. 5 Statutu Spółki, Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu.

Treść sprzeciwu*: ………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Instrukcje dotyczące sposobu głosowania przez pełnomocnika w sprawie podjęcia uchwały nr 10 w sprawie zmiany
§ 17 ust. 5 Statutu Spółki.
Treść instrukcji*:…………………………………………………………………………………………………………………………………………….….…
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……….

……………..…………………………

Podpis Akcjonariusza

Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy

Spółki pod Firmą: ACTION Spółka Akcyjna

z dnia 26.10.2022 roku

w sprawie zmiany § 17 ust. 7 Statutu Spółki

Głosowanie:

• Za …………………………….....………… (ilość głosów)
• Przeciw ………………………………......... (ilość głosów)
• Wstrzymuję się ………………………...….. (ilość głosów)

W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 11 w sprawie zmiany § 17 ust. 7 Statutu Spółki, Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu.

Treść sprzeciwu*: ………………………………………………………..................................................................................................... ………………………………………………………………………………………...........……………………………………………………………………..………… ….………………………………………………………………………………………...........………………………………………………………………………………. Instrukcje dotyczące sposobu głosowania przez pełnomocnika w sprawie podjęcia uchwały nr 11 w sprawie zmiany § 17 ust. 7 Statutu Spółki. Treść instrukcji*:………………………………………………………………........…………………………………………………………………………….….… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…….… ………………………………………………………………………………………...........………………………………………………………………………….……….

……………..…………………………

Podpis Akcjonariusza

Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy Spółki pod Firmą: ACTION Spółka Akcyjna z dnia 26.10.2022 roku

w sprawie ustalenia tekstu jednolitego Statutu Spółki

Głosowanie:

• Za …………………………….....………… (ilość głosów)
• Przeciw ………………………………......... (ilość głosów)
• Wstrzymuję się ………………………...….. (ilość głosów)

W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 12 w sprawie ustalenia tekstu jednolitego Statutu Spółki, Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu.

Treść sprzeciwu*: ………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Instrukcje dotyczące sposobu głosowania przez pełnomocnika w sprawie podjęcia uchwały nr 12 w sprawie ustalenia
tekstu jednolitego Statutu Spółki.
Treść instrukcji*:…………………………………………………………………………………………………………………………………………….….…
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……….

……………..…………………………

Podpis Akcjonariusza