AB S.A. — Proxy Solicitation & Information Statement 2020

Feb 28, 2020

Formularze pełnomocnictw

dotyczące Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Blockchain Lab S.A., zwołanego na dzień 18 marca 2020 roku.

WZÓR PEŁNOMOCNICTWA UDZIELANEGO PRZEZ OSOBĘ FIZYCZNĄ

Ja niżej podpisany/-a (zwany/-a dalej "Akcjonariuszem"):
Dane Akcjonariusza:
Imię i nazwisko: ________
Adres zamieszkania: ________
Nr PESEL: ________
Nr dowodu osobistego (paszportu): ________
Adres e-mail: ________
uprawniony/-a do udziału w zwołanym na dzień 18 marca 2020 roku Nadzwyczajnym Walnym
Zgromadzeniu Blockchain Lab S.A. z siedzibą w Warszawie, na podstawie Zaświadczenia o prawie
uczestnictwa w Walnym Zgromadzeniu o numerze: ____ wydanym w dniu:
_______ przez
___________
(nazwa podmiotu wystawiającego Zaświadczenie o prawie uczestnictwa w Walnym Zgromadzeniu) udzielam niniejszym pełnomocnictwa i upoważniam (zwanego/-ą dalej "Pełnomocnikiem"):
Dane Pełnomocnika:
Imię i nazwisko: ________
Adres zamieszkania: ________
Nr PESEL: ________
Nr dowodu osobistego (paszportu): ________
Adres e-mail: ________
do reprezentowania Akcjonariusza, uczestniczenia w imieniu i na rzecz Akcjonariusza oraz
wykonywania prawa głosu na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Blockchain Lab S.A. z
siedzibą w Warszawie zwołanym na dzień 18 marca 2020 roku, zgodnie z ogłoszonym porządkiem
obrad.

Na mocy niniejszego pełnomocnictwa Pełnomocnik upoważniony jest do wykonywania w imieniu Akcjonariusza wszystkich uprawnień przysługujących Akcjonariuszowi na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu z akcji Blockchain Lab S.A. w liczbie ________________ (słownie: __________________________________).

Dodatkowe informacje, klauzule, wyłączenia, szczególne uprawnienia Pełnomocnika, w szczególności informacja, czy pełnomocnikowi przysługuje prawo udzielania dalszych pełnomocnictw:

Data i podpis Akcjonariusza

_______________________________

_______________________

WZÓR PEŁNOMOCNICTWA UDZIELANEGO PRZEZ OSOBĘ PRAWNĄ

Ja niżej podpisany/-a (My niżej podpisani) działając w imieniu Akcjonariusza: Dane Akcjonariusza: Nazwa (Firma): ____________________________________________ Adres siedziby: ____________________________________________ Nr REGON: ____________________________________________ Nr właściwego rejestru: ____________________________________________ Adres e-mail: ____________________________________________

uprawnionego do udziału w zwołanym na dzień 18 marca 2020 roku Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Blockchain Lab S.A. z siedzibą w Warszawie, na podstawie Zaświadczenia o prawie uczestnictwa w Walnym Zgromadzeniu o numerze: ______________________ wydanym w dniu: _____________ przez

(nazwa podmiotu wystawiającego Zaświadczenie o prawie uczestnictwa w Walnym Zgromadzeniu) udzielam(-y) niniejszym pełnomocnictwa i upoważniam (-y) (zwanego/-ą dalej "Pełnomocnikiem"):

_______________________________________________________________________

Dane Pełnomocnika:
Imię i nazwisko: ________
Adres zamieszkania: ________
Nr PESEL: ________
Nr dowodu osobistego (paszportu): ________
Adres e-mail: ________
do reprezentowania Akcjonariusza, uczestniczenia w imieniu i na rzecz Akcjonariusza oraz wykonywania prawa głosu na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Blockchain Lab S.A. z siedzibą w Warszawie zwołanym na dzień 18 marca 2020 roku, zgodnie z ogłoszonym porządkiem obrad.
Na mocy niniejszego pełnomocnictwa Pełnomocnik upoważniony jest do wykonywania w imieniu

	Akcjonariusza wszystkich uprawnień przysługujących Akcjonariuszowi na Walnym Zgromadzeniu z
akcji	Blockchain	Lab	S.A.	w	liczbie	____	(słownie:
	__________).

Dodatkowe informacje, klauzule, wyłączenia, szczególne uprawnienia Pełnomocnika, w szczególności informacja, czy pełnomocnikowi przysługuje prawo udzielania dalszych pełnomocnictw:

Data i podpis Akcjonariusza

_______________________________