AB S.A. — Proxy Solicitation & Information Statement 2019

Nov 8, 2019

Formularze pełnomocnictw

dotyczące Walnego Zgromadzenia Blockchain Lab S.A., zwołanego na dzień 4 grudnia 2019 roku

WZÓR PEŁNOMOCNICTWA UDZIELANEGO PRZEZ OSOBĘ FIZYCZNĄ

Ja niżej podpisany/-a (zwany/-a dalej "Akcjonariuszem"):
Dane Akcjonariusza:
Imię i nazwisko: ________
Adres zamieszkania: ________
Nr PESEL: ________
Nr dowodu osobistego (paszportu): ________
Adres e-mail: ________
uprawniony/-a do udziału w zwołanym na dzień 4 grudnia 2019 roku Walnym Zgromadzeniu
Blockchain Lab S.A. z siedzibą w Warszawie, na podstawie Zaświadczenia o prawie uczestnictwa w
Walnym Zgromadzeniu o numerze: ____ wydanym w dniu: _______
przez ___________
(nazwa podmiotu wystawiającego Zaświadczenie o prawie uczestnictwa w Walnym Zgromadzeniu)
udzielam niniejszym pełnomocnictwa i upoważniam (zwanego/-ą dalej "Pełnomocnikiem"):
Dane Pełnomocnika:
Imię i nazwisko: ________
Adres zamieszkania: ________
Nr PESEL: ________
Nr dowodu osobistego (paszportu): ________
Adres e-mail: ________
do reprezentowania Akcjonariusza, uczestniczenia w imieniu i na rzecz Akcjonariusza oraz wykonywania prawa głosu na Walnym Zgromadzeniu Blockchain Lab S.A. z siedzibą w Warszawie zwołanym na dzień 4 grudnia 2019 roku, zgodnie z ogłoszonym porządkiem obrad.

Na mocy niniejszego pełnomocnictwa Pełnomocnik upoważniony jest do wykonywania w imieniu Akcjonariusza wszystkich uprawnień przysługujących Akcjonariuszowi na Walnym Zgromadzeniu z akcji Blockchain Lab S.A. w liczbie ________________ (słownie: __________________________________).

Dodatkowe informacje, klauzule, wyłączenia, szczególne uprawnienia Pełnomocnika, w szczególności informacja, czy pełnomocnikowi przysługuje prawo udzielania dalszych pełnomocnictw:

Data i podpis Akcjonariusza

_______________________________

_______________________

WZÓR PEŁNOMOCNICTWA UDZIELANEGO PRZEZ OSOBĘ PRAWNĄ

Ja niżej podpisany/-a (My niżej podpisani) działając w imieniu Akcjonariusza:
Dane Akcjonariusza:
Nazwa (Firma): ________
Adres siedziby: ________
Nr REGON: ________
Nr właściwego rejestru: ________
Adres e-mail: ________
uprawnionego do udziału w zwołanym na dzień 4 grudnia 2019 roku Walnym Zgromadzeniu Blockchain Lab S.A. z siedzibą w Warszawie, na podstawie Zaświadczenia o prawie uczestnictwa w Walnym Zgromadzeniu o numerze: ____ wydanym w dniu: ___ przez _______________
(nazwa podmiotu wystawiającego Zaświadczenie o prawie uczestnictwa w Walnym Zgromadzeniu) udzielam(-y) niniejszym pełnomocnictwa i upoważniam (-y) (zwanego/-ą dalej "Pełnomocnikiem"): Dane Pełnomocnika:
Imię i nazwisko: ________
Adres zamieszkania: ________
Nr PESEL: ________
Nr dowodu osobistego (paszportu): ________
Adres e-mail: ________
do reprezentowania Akcjonariusza, uczestniczenia w imieniu i na rzecz Akcjonariusza oraz wykonywania prawa głosu na Walnym Zgromadzeniu Blockchain Lab S.A. z siedzibą w Warszawie zwołanym na dzień 4 grudnia 2019 roku, zgodnie z ogłoszonym porządkiem obrad.
Na mocy niniejszego pełnomocnictwa Pełnomocnik upoważniony jest do wykonywania w imieniu

Akcjonariusza wszystkich uprawnień przysługujących Akcjonariuszowi na Walnym Zgromadzeniu z akcji Blockchain Lab S.A. w liczbie ________________ (słownie: __________________________________).

Dodatkowe informacje, klauzule, wyłączenia, szczególne uprawnienia Pełnomocnika, w szczególności informacja, czy pełnomocnikowi przysługuje prawo udzielania dalszych pełnomocnictw:

Data i podpis Akcjonariusza

_______________________________