AB S.A. — Proxy Solicitation & Information Statement 2016

Jun 1, 2016

PEŁNOMOCNICTWO

udzielane przez osoby fizyczne do uczestnictwa w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki BVT S.A. z siedzibą w Tarnowie zwołanym na dzień 28 czerwca 2016 r.

Ja niżej podpisany/a …………………………………. (imię	i nazwisko),
posiadający/a PESEL……….……………………….,
legitymujący/a się dowodem osobistym nr	…………………	wydanym	przez
,
zamieszkały/a……………………………………… (adres)
adres e-mail
nr telefonu …………………………………

oświadczam, że jestem Akcjonariuszem	BVT S.A. z siedzibą w Tarnowie, uprawnionym z
………………………(słownie:………………………………….……………)	akcji zwykłych na
okaziciela

i niniejszym upoważniam:

Pana/Panią ……………………………………………………	(imię i nazwisko),
posiadającego/ą PESEL…………………………
legitymującego/ą się ………
(wskazać rodzaj i numer dokumentu tożsamości)
nr telefonu ,
adres email

albo

…………………………………………… (firma podmiotu)
z siedzibą w ………………………, ul.	……………………………………………,
wpisanego do pod	numerem
nr telefonu ,
adres email ,
reprezentowaną przez: ……………………………………,
posiadającego/ą PESEL…………………………
legitymującego/ą się ……… (wskazać	rodzaj i numer dokumentu
tożsamości),

do reprezentowania mnie na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu BVT S.A. z siedzibą w Tarnowie zwołanym na dzień 28 czerwca 2016 r. w ……..……………….., a w szczególności do udziału i do głosowania w moim imieniu z ……………..….......... (słownie……....…………..……) akcji / ze wszystkich akcji*, zgodnie z instrukcjami Akcjonariusza / według uznania pełnomocnika*.

Wyżej wymieniony pełnomocnik pozostaje umocowany do reprezentowania …………………………….……………… (imię i nazwisko Akcjonariusza) na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu również w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach.

Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony* do udzielania dalszego pełnomocnictwa.

……………………………………………………..

(imię i nazwisko Akcjonariusza)

* niepotrzebne skreślić