FORMULARZ PEŁNOMOCNICTWA
AKCJONARIUSZ
Imię i nazwisko:
Nr i seria dowodu osobistego lub KRS/Nr Rejestru:
Nazwa organu wydającego
dokument tożsamości/ organu rejestrowego:
Nr PESEL/NIP Akcjonariusza:
Adres zamieszkania / adres siedziby podmiotu:

Numer telefonu:
Adres e-mail:
Liczba reprezentowanych akcji ACTION S.A zgodnie z imiennym zaświadczeniem o prawie
uczestnictwa w Walnym Zgromadzeniu Spółki wystawionym przez:
niniejszym ustanawia pełnomocnikiem Pana/Panią:
Imię i nazwisko:
Nr i seria dowodu osobistego Pełnomocnika:
Nazwa organu wydającego dokument tożsamości:
Nr PESEL Pełnomocnika:
Adres zamieszkania / adres siedziby podmiotu:
Numer telefonu:
Adres e-mail:
do reprezentowania Akcjonariusza i wykonywania prawa głosu na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Akcjonariuszy ACTION S.A. z siedzibą w Zamieniu zwołanym na dzień 15 stycznia 2026 roku. Pełnomocnik uprawniony jest do

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………….…

Podpis Akcjonariusza

…………………………………….

Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy Spółki pod Firmą: ACTION Spółka Akcyjna z dnia 15.01.2026 roku

w sprawie wyboru Przewodniczącego Zgromadzenia

Głosowanie:
 	Za (ilość głosów) Przeciw (ilość głosów)
	Wstrzymuję się (ilość głosów)
	W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 1 w sprawie wyboru Przewodniczącego Zgromadzenia, Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu.
	Treść sprzeciwu*:

	Instrukcje dotyczące sposobu głosowania przez pełnomocnika w sprawie podjęcia uchwały nr 1 w sprawie wyboru Przewodniczącego Zgromadzenia.
	Treść instrukcji*:




	Podpis Akcjonariusza

^* w przypadku nie wyrażania sprzeciwu/braku instrukcji, miejsca wykropkowane należy przekreślić.

Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy Spółki pod Firmą: ACTION Spółka Akcyjna z dnia 15.01.2026 roku

Głosowanie:
	Za (ilość głosów)
	Przeciw (ilość głosów)
	Wstrzymuję się (ilość głosów)
	W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 2 w sprawie przyjęcia porządku obrad, Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu.
	Treść sprzeciwu*:
	Instrukcje dotyczące sposobu głosowania przez pełnomocnika w sprawie podjęcia uchwały nr 2 w sprawie przyjęcia porządku obrad.
	Treść instrukcji*:



		Podpis Akcjonariusza

^* w przypadku nie wyrażania sprzeciwu/braku instrukcji, miejsca wykropkowane należy przekreślić.

Spółki pod Firmą: ACTION Spółka Akcyjna

z dnia 15.01.2026 roku

Głosowanie:
 Za (ilość głosów)  Przeciw (ilość głosów)  Wstrzymuję się (ilość głosów)
W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 3 w sprawie upoważnienia Zarządu Spółki do nabywania akcji własnych Spółki, Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu.
Treść sprzeciwu*:
Instrukcje dotyczące sposobu głosowania przez pełnomocnika w sprawie upoważnienia Zarządu Spółki do nabywania akcji własnych Spółki.
Treść instrukcji*:

Podpis Akcjonariusza

^* w przypadku nie wyrażania sprzeciwu/braku instrukcji, miejsca wykropkowane należy przekreślić.

Spółki pod Firmą: ACTION Spółka Akcyjna

z dnia 15.01.2026 roku

w sprawie utworzenia kapitału rezerwowego na sfinansowanie nabycia akcji własnych

Głosowanie:
 Za (ilość głosów)  Przeciw (ilość głosów)  Wstrzymuję się (ilość głosów)
W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 4 w sprawie utworzenia kapitału rezerwowego na sfinansowanie nabycia akcji własnych, Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu.
Treść sprzeciwu*:


Instrukcje dotyczące sposobu głosowania przez pełnomocnika w sprawie podjęcia uchwały nr 4 w sprawie utworzenia kapitału rezerwowego na sfinansowanie nabycia akcji własnych.
Treść instrukcji*:



	Podpis Akcjonariusza

^* w przypadku nie wyrażania sprzeciwu/braku instrukcji, miejsca wykropkowane należy przekreślić.