Klon Spolka Akcyjna

Proxy Solicitation & Information Statement • Dec 9, 2025

FORMULARZ DO WYKONYWANIA PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA NA NADZWYCZAJNE WALNE ZGROMADZENIE KLON S.A.

Stosowanie niniejszego formularza nie jest obowiązkiem akcjonariusza i nie stanowi warunku oddania głosu przez pełnomocnika. Niniejszym formularz nie zastępuje dokumentu pełnomocnictwa.

	Dane Mocodawcy:
	Imię/Nazwisko/Firma:
	Adres zamieszkania/Siedziby:
	PESEL/REGON:
	Nr dowodu osobistego/innego dokumentu:
	Dane Pełnomocnika:
	Imię/Nazwisko/Firma:
	Adres zamieszkania/Siedziby:
	PESEL/REGON:
	Nr dowodu osobistego/innego dokumentu:
1.	poinstruowanie pełnomocnika o sposobie postępowania w takim przypadku. lub dalszych instrukcji Mocodawca powinien wypełnić wykonywania prawa głosu przez pełnomocnika. akcji posiadanych przez akcjonariusza. Wybór Przewodniczącego NWZ.			zamieszczonych wraz z opublikowanym ogłoszeniem o zwołaniu WZA. Zarząd Spółki zwraca uwagę, że projekty te mogą różnić się od uchwał poddanych pod głosowanie bezpośrednio na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki i zaleca Mocodawca wydaje instrukcję poprzez wstawienie znaku "X" w odpowiedniej rubryce. W przypadku chęci udzielenia innych rubrykę "Dalsze/inne instrukcje" określając w niej sposób W przypadku, gdy Mocodawca podejmie decyzję o głosowaniu odmiennie z posiadanych akcji proszony jest o wskazanie w odpowiedniej rubryce liczby akcji, z których pełnomocnik ma głosować "za", "przeciw" lub ma "wstrzymać się od głosu". W braku wskazania liczby akcji uznaje się, że pełnomocnik upoważniony jest do głosowania we wskazany sposób z wszystkich
	ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ	WG UZNANIA PEŁNOMOCNIKA
	Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:
	Dalsze/inne instrukcje:	W wypadku głosowania przeciw, zgłaszam sprzeciw:
2.	Przyjęcie porządku obrad.
	ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ	WG UZNANIA PEŁNOMOCNIKA
	Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:
		W wypadku głosowania przeciw, zgłaszam sprzeciw:
3.	Dalsze/inne instrukcje:	Podjęcie uchwały w sprawie odstąpienia od powoływania Komisji Skrutacyjnej.

				PEŁNOMOCNIKA
	Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:
	W wypadku głosowania przeciw, zgłaszam sprzeciw:
	Dalsze/inne instrukcje:
4.		Podjęcie uchwały w sprawie powołania Komisji Skrutacyjnej.
	ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ	WG UZNANIA PEŁNOMOCNIKA
	Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:
		W wypadku głosowania przeciw, zgłaszam sprzeciw:
	Dalsze/inne instrukcje:
5.	Podjęcie uchwały w sprawie dalszego istnienia Spółki.
	ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ	WG UZNANIA
				PEŁNOMOCNIKA
	Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:
		W wypadku głosowania przeciw, zgłaszam sprzeciw:
	Dalsze/inne instrukcje:
	Podpis mocodawcy

ZA PRZECIW WSTRZYMUJĘ SIĘ WG UZNANIA