Nano Chem Tech, Inc.

Major Shareholding Notification • Oct 8, 2020

주식등의 대량보유상황보고서(일반) 3.7 나노캠텍(주) 0000 0000 20200928 ◆click◆ 정정문서 작성시 『정오표』 삽입 정정신고(보고).LCommon 주식등의 대량보유상황보고서 2020.09.282020.10.08트리니티에쿼티&cr유한회사

(일반서식 : 자본시장과 금융투자업에 관한 법률 제147조에 의한 보고 중 '경영권에 영향을 주기 위한 목적'의 경우)
&cr
금융위원회 귀중	보고의무발생일　 :
한국거래소 귀중	보고서작성기준일 :
	보고자 :

&cr

나노캠텍(주)최대주주변동7,967,52024.814,684,26916.247,967,52024.814,684,26916.24본인의 전환사채 인수계약 해지 및 특별관계자의 전환&cr사채 인수

요약정보
발행회사명	발행회사와의 관계
보고구분
보유주식등의 수 및 보유비율		보유주식등의 수	보유비율
직전 보고서
이번 보고서
주요계약체결 주식등의 수 및 비율		주식등의 수	비율
직전 보고서
이번 보고서
보고사유

&cr

※ 보고자 본인은 보고서작성기준일 현재 본인과 특별관계자의 주식등의 보유상황을 관련 법규 및 기재상의 주의에 따라 정확하게 작성하였고, 중요한 사항의 허위기재 또는 기재누락이 없음을 확인합니다.

제1부 보고의 개요

1. 발행회사에 관한 사항 나노캠텍(주)091970코스닥상장법인28,080,425

회사명	회사코드
법인구분	의결권있는 발행주식 총수(주)

2. 대량보유자에 관한 사항 가. 보고자

(1) 보고자 개요

보고자가 개인인 경우 「생년월일 또는 사업자등록번호등」란에는 생년월일만 연ㆍ월ㆍ일 순으로 6자리 숫자(예: 2005년 6월 1일생인 자의 경우 050601)를 기재하고 주민등록번호는 기재하지 않도록 유의하며, 「주소」란에는 행정구역상의 읍ㆍ면ㆍ동까지만 기재함. (<= 이 문구는 인쇄되지 않음) 변동연명국내법인대한민국트리니티에쿼티 유한회사Trinity Equity. Ltd서울특별시 강남구 삼성동250-81-00865기업인수와 합병 및 투자와 컨설팅 등최대주주---02-50******김태수02-55************nanosbiz.com

보고구분
보고자 구분	국 적
성명(명칭)	한글	한자(영문)
주소(본점소재지)&cr[읍ㆍ면ㆍ동까지만 기재]	생년월일 또는&cr사업자등록번호 등
직업(사업내용)	발행회사와의 관계
업무상 연락처&cr및 담당자	소속회사	부서
직위	전화번호
성명	팩스번호
이메일 주소

※ 주식등의 대량보유상황보고와 임원ㆍ주요주주 소유상황보고는 요건 및 면제사유 등이 상이하므로 보고시 주의 (이 문구는 인쇄되지 않음)&cr 1.주식등의 대량보유상황보고 면제사유(하단 기재상의 주의사항의 링크 참조)&cr 2.임원ㆍ주요주주 소유상황보고 면제사유(하단 기재상의 주의사항의 링크 참조)&cr 3.양자의 공시요건 및 면제사유 등 차이점 비교표(하단 기재상의 주의사항의 링크 참조)

(2) 보고자에 대한 구체적인 사항(법인 또는 단체만 해당)

유한회사12,782,434,94410,019,218,8272,763,216,117100,000,000이사 손승현사원총회이상규100

법적성격
자산총액&cr(또는 운용자산총액)	부채총액
자본총액	자본금
대표자
의사결정기구&cr(의사결정권자)
최대주주&cr(최다출자자)	최대주주 지분율(%)

※ 보고자가 발행회사의 최대주주로서 보고자의 최대주주가 법인 또는 단체인 경우&cr【보고자의 최대주주가 법인 또는 단체인 경우】서식을 추가로 기재한다.&cr ◆click◆ 『보고자의 최대주주가 법인 또는 단체인 경우』을 삽입 00636#*보고자의최대주주가법인또는단체인경우.dsl

나. 특별관계자

(1) 특별관계자 개요

특별관계자가 개인인 경우 「생년월일 또는 사업자등록번호등」란에는 생년월일만 연ㆍ월ㆍ일 순으로 6자리 숫자(예: 2005년 6월 1일생인 자의 경우 050601)로 기재하고 주민등록번호는 기재하지 않도록 유의하며, 「주소」기재란에는 행정구역상의 읍ㆍ면ㆍ동까지만 기재함.(<= 이 문구는 인쇄되지 않음) 1이상규개인(국내)최대주주760429대한민국서울특별시 강남구 청담동회사경영최대주주

연번	성 명&cr(명칭)	구분	보고자와의구체적 관계	생년월일&cr또는&cr사업자등록&cr번호 등	국적	주 소&cr(소재지)	직 업&cr(사업내용)	발행회사와의 관계

* 주소는 읍ㆍ면ㆍ동까지만 기재※ 대표보고자는 특별관계자의 보유지분을 포함하여 5%보고를 하여야 하므로 특별관계자의 추가/감소 및 지분변동시 특별관계자의 보유지분을 누락하는 일이 없도록 주의&cr→ 특별관계자의 범위(하단 기재상의 주의사항의 링크 참조) (이 문구는 인쇄되지 않음)

(2) 특별관계자에 대한 구체적인 사항(법인 또는 단체만 해당)

---------

법적성격
자산총액&cr(또는 운용자산총액)	부채총액
자본총액	자본금
대표자
의사결정기구&cr(의사결정권자)
최대주주&cr(최다출자자)	최대주주 지분율(%)

※ 특별관계자가 발행회사의 최대주주로서 특별관계자의 최대주주가 법인 또는 단체인 경우&cr【특별관계자의 최대주주가 법인 또는 단체인 경우】서식을 추가로 기재한다.&cr ◆click◆ 『특별관계자의 최대주주가 법인 또는 단체인 경우』을 삽입 00636#*특별관계자의최대주주가법인또는단체인경우.dsl

다. 집합투자업자

(보고자 또는 특별관계자가 규정 제3-10조 제2항에 따른 "집합투자기구"인 경우에 한함) &cr

(1) 집합투자업자 개요

-------

연번	명칭	사업자등록&cr번호 등	대상 집합&cr투자기구	국적	주 소&cr(소재지)	비고

(2) 집합투자업자에 대한 구체적인 사항

법적성격	-
자본금	-	운용자산총액	-
대표자	-
의사결정기구&cr(의사결정권자)	-
최대주주&cr(법인 대표자)	-	최대주주 지분율	-

3. 보유주식등의 수 및 보유비율 2020.07.22트리니티에쿼티 유한회사17,967,52024.813,935,26214.0128,080,4252020.10.08트리니티에쿼티 유한회사14,684,26916.243,935,26214.0128,080,425-3,283,251-8.57--28,080,425

| | 보고서&cr작성기준일 | 보고자 | | 주식등 | | 주권 | | 의결권 있는 발행주식&cr총수(주) |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| 본인 성명 | 특별관계자수 | 주식등의 수&cr(주) | 비율&cr(%) | 주식수&cr(주) | 비율&cr(%) |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| 직전보고서 |
| 이번보고서 |
| 증 감 | | | |

4. 보유목적 보고자는 자본시장과 금융투자업에 관한 법률 시행령 제154조 제1항 각 호의 사항에 대하여 회사의 최대주주로서 영향력을 행사할 행사할 예정입니다. 회사의 업무집행과 관련하여 다음 각 호에서 정한 사항이 발생할 경우, 회사의 경영목적에 부합하도록 관련 행위들을 결정할 예정입니다.&cr&cr1. 임원의 선임·해임 또는 직무의 정지&cr2. 이사회 등 회사의 기관과 관련된 정관의 변경&cr3. 회사의 자본금의 변경&cr4. 회사의 배당의 결정&cr5. 회사의 합병, 분할과 분할합병&cr6. 주식의 포괄적 교환과 이전&cr7. 영업전부의 양수·양도 또는 금융위원회가 정하여 고시하는 중요한 일부의 양수·양도&cr8. 자산 전부의 처분 또는 금융위원회가 정하여 고시하는 중요한 일부의 처분&cr9. 영업전부의 임대 또는 경영위임, 타인과 영업의 손익 전부를 같이하는 계약, 그 밖에 이에 준하는 계약의 체결, 변경 또는 해약&cr10. 회사의 해산

5. 변동[변경]사유 보고자 본인의 전환사채 인수계약 해지 및 특별관계자의 전환사채 인수보고자 본인의 전환사채 인수계약 해지 및 특별관계자의 전환사채 인수-

변동방법
변동사유
변경사유

제2부 대량보유내역

1. 보고자 및 특별관계자별 보유내역 가. 주식등의 종류별 보유내역 트리니티에쿼티 유한회사250-81-008651,559,966--------1,559,9665.41이상규7604292,375,296---749,007----3,124,30310.83-------------

| 관 계 | 성 명&cr(명칭) | 생년월일&cr또는&cr사업자&cr등록번호 등 | 보유주식등의 내역 | | | | | | | | | | |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| 주 권 | | | 신주&cr인수권이&cr표시된것 | 전환&cr사채권 | 신주&cr인수권부&cr사채권 | 교환&cr사채권 | 증권예탁증권 | 기타 | 합 계 | |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| 의결권&cr있는&cr주식 | 의결권&cr있는 주식으로&cr상환될주식 | 의결권&cr있는 주식으로&cr전환될 주식 | 주수&cr(주) | 비율&cr(%) |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| 보고자 |
| 특별&cr관계자 |
| | | | A | a1 | a2 | B | C | D | E | F | G | | |
| H | | | | | | | |

28,080,425749,00716.2414.01

| 의결권있는&cr발행주식 총수(I) | 보유잠재주식의 수&cr(a1+a2+B+C+D+E+F+G=H) | 보유비율(%) | |
| --- | --- | --- |
| 주식등의 보유비율&cr[A+H / I+H-(E+F+G)※] × 100 | 주권의 보유비율&cr(A / I) × 100 |
| --- | --- | --- |

※ 교환대상이 주식인 교환사채권, 기초자산이 주식인 증권예탁증권ㆍ파생결합증권 및 자기주식을 교부하는 주식매수선택권 등에 한하여 분모에서 제외하고 보유비율을 산정&cr

나. 보유형태별 보유내역 트리니티에쿼티 유한회사250-81-008651,559,966------1,559,9665.41이상규7604293,124,303------3,124,30310.83-----------

| 관계 | 성명&cr(명칭) | 생년월일&cr또는&cr사업자&cr등록번호 등 | 소유에 준하는 보유(자본시장과 금융투자업에 관한 &cr법률 시행령 제142조) 형태 | | | | | | | 합계 | |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| 제1호 | 제2호 | 제3호 | 제4호 | 제5호 | 제6호 | 제7호 | 주수 | 비율 |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| 보고자 |
| 특별&cr관계자 |

&cr※ 소유에 준하는 보유(자본시장과 금융투자업에 관한 법률 시행령 제142조)&cr&cr - 제1호 누구의 명의로든지 자기의 계산으로 주식등을 소유하는 경우&cr - 제2호 법률의 규정이나 매매, 그 밖의 계약에 따라 주식등의 인도청구권을 가지는경우&cr - 제3호 법률의 규정이나 금전의 신탁계약ㆍ담보계약, 그 밖의 계약에 따라 해당 주식등 의 의결권(의결권의 행사를 지시할 수 있는 권한을 포함한다)을 가지는 경우&cr - 제4호 법률의 규정이나 금전의 신탁계약ㆍ담보계약ㆍ투자일임계약, 그 밖의 계약에 따라 해당 주식등의 취득이나 처분의 권한을 가지는 경우&cr - 제5호 주식등의 매매의 일방예약을 하고 해당 매매를 완결할 권리를 취득하는 경우로 서 그 권리행사에 의하여 매수인으로서의 지위를 가지는 경우&cr - 제6호 주식등을 기초자산으로 하는 법 제5조제1항제2호에 따른 계약상의 권리를 가지 는 경우로서 그 권리의 행사에 의하여 매수인으로서의 지위를 가지는 경우&cr - 제7호 주식매수선택권을 부여받은 경우로서 그 권리의 행사에 의하여 매수인으로서의&cr 지위를 가지는 경우

2. 보유주식등에 관한 계약 가. 계약 여부 있음

신탁ㆍ담보ㆍ대차ㆍ일임ㆍ장외매매ㆍ공동보유 등 주요계약 체결, 변경 여부

*주요계약 체결ㆍ변경사실 미보고시 해당 미보고분에 대해 의결권이 제한될 수 있음

※ 경영참가목적으로 주식등을 보유한 경우 보유주식등에 대한 신탁ㆍ담보ㆍ대차계약 등 주요 계약을 체결한 경우 그 계약 내용 등을 보고하여야 하며, 계약등이 기간연장, 소멸, 해지 등의 계약의 중요내용이 변경이 될 경우에도 보고해야 함을 주의&cr→ 주요계약 체결 변경보고(하단 기재상의 주의사항의 링크 참조) (이 문구는 인쇄되지 않음)

나. 계약 내용 1트리니티에쿼티 유한회사본인250-81-00865의결권있는 주식1,889,161주식회사 제이앤에스파트너주식 및 경영권 양수도 계약2019.07.24-6.55주1)2트리니티에쿼티 유한회사본인250-81-00865전환사채권4,032,258발행회사전환사채 인수계약서2019.11.26-13.98주2)3트리니티에쿼티 유한회사본인250-81-00865전환사채권-4,032,258발행회사계약해지&cr합의2020.09.28--13.98주3)4트리니티에쿼티 유한회사본인250-81-00865의결권있는 주식-329,195이정주주식매매계약서2020.01.21--1.14주4)5이상규특수관계인760429의결권있는 주식2,375,296발행회사신주인수계약2020.07.15-8.24주5)6이상규특수관계인760429전환사채권749,007발행회사전환사채 인수계약서2020.09.28-2.59주6)4,684,26916.24-

연번	성명&cr(명칭)	보고자와의&cr관계	생년월일 또는&cr사업자등록번호 등	주식등의&cr종류	주식등의&cr수	계약 &cr상대방	계약의&cr종류	계약체결&cr(변경)일	계약&cr기간	비율	비고
합계(주식등의 수)					합계(비율)

※ 비율은 현재 발행주식총수인 28,080,425주를 기준으로 산정하였습니다.&cr&cr주1) 트리니티에쿼티 유한회사 보유 1,889,161주에 대한 계약 주요 내용(주식 및 경영권 양수도 계약 주요 내용) (2019년 10월 31일자 트리니티에쿼티 유한회사의 주식등의 대량보유상황 보고서 참조)&cr- 계약체결일: 2019년 7월 24일&cr- 매매수량: 1,889,161주&cr- 매매대금: 12,279,546,500원(계약금 5,000,000,000원+잔금 7,279,546,500원)&cr- 매수인(트리니티에쿼티 유한회사)은 2019년 7월 24일에 계약금 50억원을 지급하며, 매도인(주식회사 제이앤에스파트너)은 계약금을 지급받음과 동시에 매수인(트리니티에쿼티 유한회사)에게 769,231주를 교부&cr- 나노캠텍 주식회사의 임시주주총회(2019년 8월 16일 예정)에서 매수인(트리니티에쿼티 유한회사)이 지정하는 등기임원 전원이 선임 결의됨과 동시에 매수인(트리니티에쿼티 유한회사)의 잔금 7,279,546,500원이 지급되고, 매도인(주식회사 제이앤에스파트너)으로부터 주식 1,119,930주를 수령&cr&cr※ 트리니티에쿼티 유한회사는 2019년 8월 16일 개최된 나노캠텍 주식회사의 임시주주총회에서 지정하는 등기임원 전원(사내이사 원재석, 사외이사 우정훈, 상근감사 구본성)이 선임되었고, 잔금을 지급하여 7.88%의 지분을 소유하게 됨. 그 결과 보고자는 2019년 8월 16일에 나노캠텍의 사실상 지배주주(10% 이상을 소유하고 있지 아니하지만 임원의 임면 등 당해 법인의 주요 경영사항에 대하여 사실상 영향력을 행사하고 있는 주주가)가 됨 (보고자는 등기임원 4명 중 3명을 선임) (2019년 8월 21일자 임원.주요주주특정증권등소유상황보고서 참조)&cr&cr주2) 전환사채 인수계약서&cr- 사채의 종류 : 제5회 무기명식 이권부 무보증 사모 전환사채&cr- 계약체결일: 2019년 11월 26일&cr- 인수금액: 금 일백억원(\10,000,000,000)&cr- 발행가액: 금 일백억원(\10,000,000,000)&cr- 인수사채의 권종 및 권면금액: 총 20매, 금 오억원(\500,000,000)권 20매&cr- 사채의 청약일: 2019년 11월 26일&cr- 사채의 발행일(납입일): 2020년 9월 28일&cr- 사채의 만기일: 2023년 9월 28일&cr- 사채의 이율: 표면이자는 연 0%이고, 만기보장수익률(YTM)은 연 4.0%&cr- 조기상환청구권(Put Option): 발행일로부터 1년이 경과하는 날 및 그 이후 매 3개월마다 권면금액에 조기상환을 청구하는 날까지 발생한 만기보장수익을 가산한 금액에 대하여 만기 전 조기상환 청구 가능&cr- 매도청구권(Call Option): 발행회사 및 발행회사가 지정하는 자는 본 사채의 발행일로부터 12개월이 되는 날로부터 발행일로부터 24개월이 되는 날까지 매 3개월에 해당하는 날에 매도청구권 행사 가능. 매매가액은 매도청구권 대상 사채의 권면금액 및 이에 대하여 사채발행일로부터 매매대금 지급기일 전까지 연복리 4.0%의 이율을 적용하여 계산한 금액으로 함&cr- 전환가격: 주당 금 2,480원&cr- 전환청구에 따라 발행할 주식의 종류: 발행회사 보통주식&cr- 전환청구기간: 발행일의 1년 후부터 3년까지&cr&cr주3) 계약해지 합의&cr- 상기의 "주2)"와 같이 체결했던 인수계약을 상호합의하여 2020년 9월 28일 해지 &cr 완료함&cr&cr주4) 주식매매계약서 주요 내용&cr- 계약체결일: 2020년 1월 21일&cr- 양도인: 트리니티에쿼티 유한회사&cr- 양수인: 이정주&cr- 양수도 대상주식: 나노캠텍 주식회사 보통주식 329,195주&cr- 양수도대금: 1,628,031,715원(주당 4,945원)&cr&cr주5) 신주인수계약 주요 내용&cr- 계약체결(변경)일: 2020년 7월 15일&cr- 발행회사: 나노캠텍 주식회사&cr- 신주의 배당기산일: 2020년 1월 1일&cr- 신주권 교부예정일: 2020년 7월 31일&cr- 주금 납입일: 2020년 7월 15일&cr- 주금 납입처: 국민은행 신자양지점&cr- 신주의 종류와 수: 기명식 보통주식 2,375,296주&cr- 신주의 발행방법: 제3자배정&cr- 신주의 발행가액 및 할인율: 1주당 1,263원(할인율 10% 적용)&cr- 신주의 발행총액: 2,999,998,848원&cr&cr주6) 전환사채 인수계약서&cr- 사채의 종류 : 제5회 무기명식 이권부 무보증 사모 전환사채&cr- 계약체결일: 2020년 9월 28일&cr- 인수금액: 금 일십오억일천만원(\1,510,000,000)&cr- 발행가액: 금 일십오억일천만원(\1,510,000,000)&cr- 인수사채의 권종 및 권면금액: 총 4매, 금 오억원(\500,000,000)권 3매,&cr 금 일천만원(\10,000,000)권 1매&cr- 사채의 청약일: 2020년 9월 28일&cr- 사채의 발행일(납입일): 2020년 9월 28일&cr- 사채의 만기일: 2023년 9월 28일&cr- 사채의 이율: 표면이자는 연 0%이고, 만기보장수익률(YTM)은 연 4.0%&cr- 조기상환청구권(Put Option): 발행일로부터 1년이 경과하는 날 및 그 이후 매 3개월마다 권면금액에 조기상환을 청구하는 날까지 발생한 만기보장수익을 가산한 금액에 대하여 만기 전 조기상환 청구 가능&cr- 매도청구권(Call Option): 발행회사 및 발행회사가 지정하는 자는 본 사채의 발행일로부터 12개월이 되는 날로부터 발행일로부터 24개월이 되는 날까지 매 3개월에 해당하는 날에 매도청구권 행사 가능. 매매가액은 매도청구권 대상 사채의 권면금액 및 이에 대하여 사채발행일로부터 매매대금 지급기일 전까지 연복리 4.0%의 이율을 적용하여 계산한 금액으로 함&cr- 전환가격: 주당 금 2,016원&cr- 전환청구에 따라 발행할 주식의 종류: 발행회사 보통주식&cr- 전환청구기간: 발행일의 1년 후부터 3년까지&cr

다. 주요계약이 담보계약인 경우 추가 기재사항 -------

연번	주식등의 수	대출금액	채무자	이자율	담보&cr유지비율	기타

3. 자기계정 및 고객계정별 보유내역(금융기관에 한함) --------------

| 명칭 | 보고자와의&cr관계 | 계정별 내역 | | | | 합 계 | |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| 자기계정(주) | 비율(%) | 고객계정(주) | 비율(%) | 계(주) | 비율(%) |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| 합 계 | |

제3부 직전보고일 이후 대량변동 내역

1. 변동내역 총괄표 트리니티에쿼티 유한회사250-81-00865-----4,032,258-----4,032,258-13.98이상규760429----749,007----749,0072.59-------------

| 관 계 | 성 명&cr(명칭) | 생년월일&cr또는&cr사업자&cr등록번호 등 | 증감주식등의 내역 | | | | | | | | | | |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| 주 권 | | | 신주&cr인수권이&cr표시된것 | 전환&cr사채권 | 신주&cr인수권부&cr사채권 | 교환&cr사채권 | 증권예탁증권 | 기타 | 합 계 | |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| 의결권&cr있는&cr주식 | 의결권&cr있는 주식으로&cr상환될주식 | 의결권&cr있는 주식으로&cr전환될 주식 | 주수&cr(주) | 비율&cr(%) |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| 보고자 |
| 특별&cr관계자 |

※ 비율은 현재 발행주식총수인 28,080,425주를 기준으로 산정하였습니다.&cr

2. 세부변동내역 트리니티에쿼티 유한회사250-81-008652020.09.28기타(-)전환사채권4,032,258-4,032,2580-합의에 의한 &cr계약해지이상규7604292020.09.28CB인수(+)전환사채권0749,007749,0072,016-

| 성명&cr(명칭) | 생년월일 또는&cr사업자등록번호 등 | 변동일* | 취득/처분&cr방법 | 주식등의&cr종류 | 변동 내역 | | | 취득/처분&cr단가** | 비 고 |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| 변동전 | 증감 | 변동후 |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |

* 증권시장에서 주식등을 매매한 경우에는 그 계약체결일

** 주식 외의 증권의 경우 해당 증권의 행사(전환ㆍ교환)가액 또는 해당 증권의 권리행사로 취득ㆍ처분하는 주식의 매매단가를 의미하며, ( )의 금액은 해당 증권의 매매단가를 의미

3. 취득에 필요한 자금등의 조성내역 (1) 취득자금등의 개요 이상규7604291,510,000,000--1,510,000,000

성명	생년월일 또는&cr사업자등록번호등	자기자금(H)	차입금(I)	기타(J)	계(H+I+J)

(2) 취득자금등의 조성경위 및 원천 ◆click◆ 『취득자금등의 조성경위 및 원천』을 삽입 00636#*_*.dsl 01_자기자금의 경우 ㅇ 자기자금의 경우 이상규760429근로소득 및 기존 투자자산 매각으로 인해 취득한 자금

성명	생년월일 또는&cr사업자등록번호등	취득자금등의 조성경위 및 원천