Crescent NV

Proxy Solicitation & Information Statement • Nov 7, 2025

CRESCENT NV

Genoteerde Naamloze Vennootschap Geldenaaksebaan 329 - 3001 LEUVEN BTW BE 0429.375.448 - RPR LEUVEN ("de Vennootschap")

FORMULIER VOOR STEMMING PER BRIEF VOORAFGAAND AAN DE VERGADERING

BUITENGEWONE ALGEMENE VERGADERING VAN AANDEELHOUDERS 8 DECEMBER 2025 OM 11 UUR

• Om geldig te zijn moet uw ingevulde en ondertekende stembrief uiterlijk op 2 december 2025 in het bezit zijn van de Vennootschap.
• Voor gedematerialiseerde aandelen dient tevens een bankattest te worden toegevoegd dat uw aantal aandelen bevestigt op 24 november 2025 (24u, Belgische tijd) (registratiedatum).
• Gelieve ons dit ingevuld en ondertekend formulier desgevallend vergezeld van het bankattest via e-mail te bezorgen (investor@option.com).
• Stembrieven die ons te laat bereiken of niet voldoen aan de vereiste formaliteiten, kunnen worden geweigerd.
• Om een geldige stem op afstand uit te brengen, dient u duidelijk de stemwijze of onthouding te vermelden.

Ondergetekende:
Voornaam + Naam:
Adres:
Indien Vennootschap:
Vennootschapsnaam + rechtsvorm:
Ondernemingsnummer:
Zetel:
Hier geldig vertegenwoordigd conform haar statuten door:
- Naam en voornaam: hoedanigheid:
- Naam en voornaam: hoedanigheid:
Eigenaar/vruchtgebruiker (schrappen wat niet past) van
AANDELEN (selecteer: aandelen op naam / gedematerialiseerde aandelen)
WARRANTEN

van de naamloze vennootschap "CRESCENT" waarvan de zetel is gevestigd te 3001 LEUVEN, Geldenaaksebaan 329, stemt als volgt op de Buitengewone Algemene Vergadering van CRESCENT NV, die zal gehouden worden op 8 december 2025 om 11u00 op locatie zoals aangeduid in de oproeping, dan wel

Stemformulier p.6/6

op 30 december 2025 om 9u00 op de zetel van de Vennootschap indien op eerstgenoemde datum het aanwezigheidsquorum niet wordt behaald.

		Deze stembrief doet tevens dienst als deelnamebevestiging.
--	--	------------------------------------------------------------

	Ondergetekende bevestigt te willen deelnemen aan voormelde algemene vergadering met al zijn/haar
	aandelen of aandelen. (specifiek aantal in te vullen indien
	ondergetekende met minder dan het totaal aantal aandelen wenst deel te nemen)

Deze stembrief geldt voor het totaal aantal aandelen waarvoor ondergetekende wenst deel te nemen, evenwel beperkt tot het aantal aandelen waarvan het aandeelhouderschap zal worden vastgesteld op de registratiedatum overeenkomstig de toelatingsvoorwaarden (zie boven).

Ondergetekende stemt voor elk van de voorstellen tot besluit op de agenda als volgt : (gelieve het gepaste vakje in te kleuren of aan te vinken)

1) Kennisname van de volgende verslagen:

• a) het verslag van de raad van bestuur met betrekking tot de inbreng in natura van een schuldvordering, opgesteld in toepassing van de artikelen 7:179, §1, eerste lid en 7:197, §1, eerste lid WVV;
• b) het verslag van de raad van bestuur met betrekking tot de aanpassing van de uitgifteprijs voor de uitgifte van een maximum van honderdzevenentwintig miljoen (127.000.000) inschrijvingsrechten in het kader van het "Crescent Warrantenplan 2025" en met een omstandige verantwoording inzake de uitgifteprijs en een beschrijving van de gevolgen van de verrichting voor de vermogensen lidmaatschapsrechten van de aandeelhouders, met opheffing van het voorkeurrecht ten gunste van de begunstigden onder het plan, opgesteld in toepassing van artikel 7:180, eerste lid juncto artikel 7:191, tweede lid WVV;
• c) het verslag van de raad van bestuur met betrekking tot de hernieuwing van de machtigingen inzake het toegestane kapitaal, opgesteld in toepassing van artikel 7:199, tweede lid WVV;
• d) het verslag van de commissaris waarin hij beoordeelt of de in het verslag van de raad van bestuur (met betrekking tot de inbreng in natura) opgenomen financiële en boekhoudkundige gegevens in alle van materieel belang zijnde opzichten getrouw en voldoende zijn om de algemene vergadering voor te lichten, opgesteld in toepassing van de artikelen 7:179, §1, tweede lid en 7:197, §1, tweede lid WVV;
• e) het verslag van de commissaris waarin hij beoordeelt of de in het verslag van de raad van bestuur (met betrekking tot de aanpassing van de uitgifteprijs van inschrijvingsrechten) opgenomen financiële en boekhoudkundige gegevens in alle van materieel belang zijnde opzichten getrouw en voldoende zijn om de algemene vergadering voor te lichten, opgesteld in toepassing van de artikelen 7:180, tweede lid juncto artikel 7:191, derde lid WVV.

Voorstel van besluit: NvT – geen stempunt

2) Incorporatie van de uitgiftepremie van 5.141.370,85 EUR in het kapitaal om het kapitaal te brengen van 14.090.155,53 EUR op 19.231.526,38 EUR. De post uitgiftepremie wordt hiermee gebracht van 5.141.370,85 EUR op 0,00 EUR.

Voorstel tot besluit:

"De vergadering besluit tot de incorporatie van de uitgiftepremie van 5.141.370,85 EUR in het kapitaal
om het kapitaal van de Vennootschap te brengen van 14.090.155,53 EUR op 19.231.526,38 EUR. De post
uitgiftepremie wordt hiermee teruggebracht van 5.141.370,85 EUR op 0,00 EUR.

□ Voor	□ Tegen	□ Onthouding

3) Besluit tot kapitaalvermindering ten belope van 17.697.239,30 EUR om het kapitaal van 19.231.526,38 EUR naar 1.534.287,08 EUR te verlagen, ter aanzuivering voor eenzelfde bedrag van de overgedragen verliezen, in toepassing van artikel 7:210 WVV, en zonder vernietiging van aandelen.

Voorstel tot besluit:

"De vergadering besluit het kapitaal te verminderen met 17.697.239,30 EUR om het van 19.231.526,38 EUR naar 1.534.287,08 EUR te verlagen, ter aanzuivering voor eenzelfde bedrag van de overgedragen verliezen, zoals deze voorkomen in de jaarrekening afgesloten per 31 december 2024, goedgekeurd door de jaarvergadering gehouden op 30 mei 2025, in toepassing van artikel 7:210 WVV, zonder vernietiging van aandelen."

□ Voor	□ Tegen	□ Onthouding

4) Besluit tot kapitaalverhoging ten belope van 415.929,17 EUR middels inbreng van een schuldvordering van VAN ZELE HOLDING NV op de Vennootschap tegen uitgifte van 540.571.428 nieuwe aandelen. Ter gelegenheid van de kapitaalverhoging zal de inbrenger een uitgiftepremie betalen ten belope van 3.368.070,83 EUR.

Voorstel tot besluit:

"De vergadering besluit het kapitaal te verhogen met 415.929,17 EUR om het van 1.534.287,08 EUR op 1.950.216,25 EUR te brengen, en de waarde van de inbreng boven de fractiewaarde te boeken onder uitgiftepremie waarbij deze verhoogd wordt tot 3.368.070,83 EUR, en dit alles tegen uitgifte van 540.571.428 nieuwe aandelen van dezelfde aard en die dezelfde rechten en voordelen zullen bieden als de bestaande aandelen, en die in de winsten zullen delen pro rata temporis vanaf de inschrijving.

De vergadering besluit dat de kapitaalverhoging zal verwezenlijkt worden door de inbreng door de naamloze vennootschap "VAN ZELE HOLDING" van een zekere, vaststaande en opeisbare schuldvordering die hij heeft ten laste van de Vennootschap en welke uitvoerig beschreven staat in voormelde verslagen.

De vergadering beslist deze uitgiftepremie niet te incorporeren in het kapitaal."

5) Wijziging van artikel 6 van de statuten om het in overeenstemming te brengen met de nieuwe toestand van het kapitaal.

□ Voor □ Tegen □ Onthouding

Voorstel tot besluit:

De vergadering besluit de eerste alinea van artikel 6 van de statuten als volgt te wijzigen, om het in overeenstemming te brengen met de nieuwe toestand van het kapitaal:

"Het kapitaal bedraagt één miljoen negenhonderdvijftigduizend tweehonderdzestien euro vijfentwintig cent (1.950.216,25 EUR), vertegenwoordigd door twee miljard vijfhonderdvierendertig miljoen zeshonderdeenenveertigduizend honderdvijfenveertig (2.534.641.145) aandelen, zonder aanduiding van de nominale waarde, met een fractiewaarde van 1/2.534.641.145ste van het kapitaal (of afgerond 0,000769425 EUR)."

De vergadering besluit voorts de volgende alinea toe te voegen aan de historiek van het kapitaal zoals opgenomen in artikel 6 van de statuten:

"41. Bij besluit van de buitengewone algemene vergadering van 30 december 2025:

• werd het kapitaal vermeerderd met vijf miljoen honderd éénenveertigduizend driehonderd zeventig euro en vijfentachtig eurocent (5.141.370,85 EUR) om het te brengen van veertien miljoen negentigduizend honderd vijfenvijftig euro drieënvijftig eurocent (14.090.155,53 EUR) op negentien miljoen tweehonderd éénendertigduizend vijfhonderd zesentwintig euro achtendertig eurocent (19.231.526,38 EUR), door de incorporatie van de uitgiftepremie van vijf miljoen honderd éénenveertigduizend driehonderd zeventig euro en vijfentachtig eurocent (5.141.370,85 EUR);
• werd het kapitaal verminderd met zeventien miljoen zeshonderd zevenennegentigduizend tweehonderd negenendertig euro dertig eurocent (17.697.239,30 EUR) om het van negentien miljoen tweehonderd eenendertigduizend vijfhonderd zesentwintig euro achtendertig eurocent (19.231.526,38 EUR), op één miljoen vijfhonderd vierendertigduizend tweehonderd zevenentachtig euro acht eurocent (1.534.287,08 EUR) te brengen, ter aanzuivering voor eenzelfde bedrag van de overgedragen verliezen;
• werd het kapitaal vermeerderd door inbreng in natura met vierhonderd vijftienduizend negenhonderd negenentwintig euro zeventien eurocent (415.929,17 EUR) om het van één miljoen vijfhonderd vierendertigduizend tweehonderd zevenentachtig euro acht eurocent (1.534.287,08 EUR), op één miljoen negenhonderd vijftigduizend tweehonderd zestien euro vijfentwintig eurocent (1.950.216,25 EUR) te brengen."

□ Voor	□ Tegen	□ Onthouding

6) Uitgifte van inschrijvingsrechten in het kader van het "Crescent Warrantenplan 2025".

Voorstellen tot besluit:

Op de buitengewone algemene vergadering van 30 mei 2025 werd beslist tot uitgifte van een maximum van honderd miljoen (100.000.000) inschrijvingsrechten in het kader van het "Crescent Warrantenplan 2025" onder de uitgiftemodaliteiten en uitoefeningsvoorwaarden vastgesteld in het voormeld inschrijvingsrechtenplan dat het voorwerp uitmaakt van het desbetreffend verslag van de raad van bestuur, opgesteld in toepassing van artikel 7:180, eerste lid juncto artikel 7:191, tweede lid WVV (zijnde het equivalent van 100.000 inschrijvingsrechten na Aandelenhergroepering).

De vergadering besluit om het Crescent Warrantenplan 2025 – update Q4 2025 goed te keuren, hetgeen volgende aanpassingen inhoudt ten aanzien van het op 30 mei 2025 goedgekeurd Crescent Warrantenplan 2025:

• 1. Het optrekken van het aantal uit te geven Warranten onder het CRESCENT Warrantenplan 2025 van 100.000.000 tot 127.000.000 Warranten teneinde het aantal uit te geven Warranten verhoudingsgewijs in overeenstemming te brengen met het ingevolge de kapitaalverhoging – die eveneens ter goedkeuring aan de buitengewone algemene vergadering zal worden voorgelegd – (nieuwe) aantal aandelen (totaal aantal aandelen stijgt van 1.994.069.717 aandelen naar 2.534.641.145 aandelen) (zijnde het equivalent van 127.000 inschrijvingsrechten na Aandelenhergroepering);
• 1. Aanpassing van de Uitoefenprijs als volgt:
• De Warranten zullen worden uitgegeven tegen een prijs die gelijk is aan de "marktwaarde", zijnde het laagste van de volgende twee bedragen:
• (i) het gemiddelde van de slotkoersen van het aandeel van de Vennootschap (bepaald op basis van de officiële slotkoers van de beurs) gedurende de dertig (30) kalenderdagen voorafgaand aan de datum van aanbod of
• (ii) de slotkoers van het aandeel op de werkdag onmiddellijk voorafgaand aan de datum van aanbod,

Indien de marktwaarde minder dan de fractiewaarde van het aandeel bedraagt, zal de Uitoefenprijs niet lager zijn dan de fractiewaarde;

3.	Aanpassing lijst begunstigden.
	□ Voor	□ Tegen	□ Onthouding

7) Hernieuwing en aanpassing van de machtigingen aan de raad van bestuur inzake het toegestane kapitaal.

Voorstel tot besluit:

De buitengewone algemene vergadering beslist, in overeenstemming met het voormelde verslag van de raad van bestuur opgesteld in toepassing van artikel 7:199 WVV, de machtiging aan de raad van bestuur inzake het toegestane kapitaal te hernieuwen en aan te passen, in die zin dat de raad van bestuur gemachtigd is om het geplaatst kapitaal van de Vennootschap in één of meerdere malen te verhogen met een bedrag dat niet hoger mag zijn dan 1.950.216,25 EUR. De hernieuwde machtiging geldt gedurende een periode van vijf jaar na de bekendmaking van deze hernieuwing in de Bijlagen bij het Belgisch Staatsblad.

De kapitaalverhogingen waartoe krachtens deze machtiging kan worden besloten, zullen geschieden overeenkomstig de door de raad van bestuur te bepalen modaliteiten zoals onder meer door middel van (i) inbreng in geld, of binnen de wettelijke normen in natura, (ii) omzetting van beschikbare of onbeschikbare reserves en uitgiftepremies met of zonder uitgifte van nieuwe aandelen, met of zonder stemrecht, (iii) uitgifte van al dan niet achtergestelde converteerbare obligaties, door uitgifte van inschrijvingsrechten of van obligaties waaraan inschrijvingsrechten of andere roerende waarden zijn verbonden, of van andere effecten, zoals aandelen in het kader van aandelenoptieplannen en plannen in verband met inschrijvingsrechten, etc. ten behoeve van het personeel van de Vennootschap en haar dochtervennootschappen, (iv) kapitaalverhogingen of de uitgiften van converteerbare obligaties of van inschrijvingsrechten waarbij het voorkeurrecht van de aandeelhouders is beperkt of uitgesloten, (v) kapitaalverhogingen of de uitgiften van converteerbare obligaties waarbij het voorkeurrecht van de aandeelhouders is beperkt of uitgesloten ten gunste van één of meer bepaalde personen, andere dan leden van het personeel; in dat geval mogen de bestuurders die de begunstigde van de opheffing van het voorkeurrecht of een met de begunstigde verbonden persoon zoals omschreven in artikel 7:193, §1, zesde lid WVV, in feite vertegenwoordigen, niet aan de stemming deelnemen, (vi) kapitaalverhogingen door omzetting van de reserves.

De buitengewone algemene vergadering beslist tevens dat de raad van bestuur gemachtigd is om binnen het toegestane kapitaal en onder de voorwaarden voorzien door het Wetboek van vennootschappen en verenigingen, het kapitaal van de Vennootschap te verhogen nadat de Vennootschap door de Autoriteit voor Financiële Diensten en Markten (afgekort "FSMA") in kennis werd gesteld van een openbaar bod tot aankoop van haar effecten voor een periode van drie jaar vanaf de datum van onderhavige Buitengewone Algemene Vergadering die over de machtiging beslist.

De buitengewone algemene vergadering beslist bijgevolg artikel 9 van de statuten inzake het toegestane kapitaal te herformuleren als volgt:

"De raad van bestuur is bevoegd om het kapitaal in één of meer malen te verhogen met een bedrag dat niet hoger mag zijn dan het bedrag van het geplaatst kapitaal overeenkomstig artikel 7:198 ev. van het Wetboek van vennootschappen en verenigingen. De kapitaalverhogingen waartoe krachtens deze machtiging wordt besloten kunnen geschieden overeenkomstig de door de raad van bestuur te bepalen modaliteiten zoals onder meer door middel van inbrengen in geld of in natura binnen de door het Wetboek van vennootschappen en verenigingen toegestane grenzen als door omzetting van reserves en uitgiftepremies, met of zonder uitgifte van nieuwe aandelen, met of zonder stemrecht, of door uitgifte van al dan niet achtergestelde converteerbare obligaties, of door uitgifte van inschrijvingsrechten of van obligaties waaraan inschrijvingsrechten of andere roerende waarden zijn verbonden, of van andere effecten, zoals aandelen in het kader van aandelenoptieplannen en plannen in verband met inschrijvingsrechten, etc. ten behoeve van het personeel van de Vennootschap en haar dochtervennootschappen.

De raad van bestuur kan deze bevoegdheid uitoefenen gedurende vijf (5) jaar na de bekendmaking in de Bijlagen bij het Belgisch Staatsblad van de statutenwijziging waartoe werd besloten door de buitengewone algemene vergadering de dato 30 december 2025 die deze machtiging heeft verleend. Deze bevoegdheid kan worden hernieuwd overeenkomstig de wettelijke bepalingen.

De raad van bestuur wordt tevens bijzonder gemachtigd om, ingeval van openbaar overnamebod op effecten uitgegeven door de vennootschap gedurende een periode van drie (3) jaar die loopt vanaf de buitengewone algemene vergadering de dato 30 december 2025 die tot deze machtiging heeft besloten, tot kapitaalverhogingen over te gaan in de voorwaarden voorzien door het Wetboek van vennootschappen en verenigingen.

De raad van bestuur kan, in het belang van de vennootschap, binnen de perken en overeenkomstig de voorwaarden voorgeschreven door het Wetboek van vennootschappen en verenigingen, het voorkeurrecht van de aandeelhouders beperken of opheffen, wanneer een kapitaalverhoging geschiedt binnen de grenzen van het overeenkomstig dit artikel toegestane kapitaal.

Deze beperking of opheffing kan eveneens gebeuren ten gunste van één of meer bepaalde personen. Voor het geval dat naar aanleiding van een kapitaalverhoging beslist door de raad van bestuur of naar aanleiding van de conversie van obligaties of de uitoefening van inschrijvingsrechten of van rechten op andere waarden, een uitgiftepremie wordt betaald, zal deze van rechtswege op een onbeschikbare rekening geboekt worden, genaamd "Uitgiftepremie", die in dezelfde mate als het kapitaal de waarborg voor derden zal uitmaken en waarover, behoudens de mogelijkheid tot omzetting van deze reserve in kapitaal, slechts kan beschikt worden overeenkomstig de voorwaarden voor vermindering van het kapitaal, gesteld door het Wetboek van vennootschappen en verenigingen. De raad van bestuur is bevoegd, met mogelijkheid tot indeplaatsstelling, na elke kapitaalverhoging tot stand gekomen binnen de grenzen van het toegestane kapitaal de statuten in overeenstemming te brengen met de nieuwe kapitaalen aandelentoestand en de historiek van het kapitaal aan te vullen.".

	□ Voor	□ Tegen	□ Onthouding
8)		Besluit tot naamswijziging van de Vennootschap van "CRESCENT" naar "OPTION".
	Voorstel tot besluit:
	van artikel 1 van de statuten in die zin.	De vergadering besluit om de naam van de Vennootschap te wijzigen naar "OPTION" en tot aanpassing
	□ Voor	□ Tegen	□ Onthouding
9)		Aanpassing van artikel 5 van de statuten inzake de website en het e-mailadres.
	Voorstel tot besluit:

De vergadering beslist artikel 5 van de statuten te wijzigen door opname van de gewijzigde website van de Vennootschap, met name https://www.option.com/ in de tekst van het artikel.

□ Voor	□ Tegen	□ Onthouding
--------	---------	--------------

10) Ontslagen en benoemingen.

Ingevolge het vrijwillig ontslag van dhr. René EIJSERMANS, heeft de raad van bestuur van de Vennootschap dhr. Nick VERMEERSCH gecoöpteerd als onafhankelijke bestuurder met ingang vanaf 10 september 2025 en voor de duurtijd van het mandaat van zijn voorganger (tot 30 mei 2031) tegen remuneratie conform het remuneratiebeleid zoals goedgekeurd door de algemene vergadering van de Vennootschap van 31 mei 2022.

Volgens de informatie die ter beschikking werd gesteld aan de Vennootschap, voldoet dhr. Nick VERMEERSCH aan de specifieke onafhankelijkheidscriteria van de Belgische Corporate Governance Code 2020 en aan het algemene onafhankelijkheidscriterium voorzien door artikel 7:87 WVV.

□ Voor	□ Tegen	□ Onthouding
11) Toekenning machtigingen.
Voorstel tot besluit: De vergadering verleent, met behoud van de eigen machten, aan iedere bestuurder van de Vennootschap en aan de heer Edwin BEX, CFO, elkeen alleen handelend en met recht van indeplaatsstelling, de ruimste bevoegdheden die noodzakelijk of nuttig zijn voor de uitvoering van de genomen besluiten, met inbegrip van, doch niet beperkt tot, alle handelingen in het kader van de vaststelling van de eventuele Aandelenhergroepering zoals voormeld, alsook alle bevoegdheden om deze besluiten bekend te maken. De buitengewone algemene vergadering verleent daarenboven in het bijzonder volmacht aan Mtr. Anastasia KARPENKO (advocaat bij advocatenkantoor LLK BV), om alle handelingen te verrichten die noodzakelijk of nuttig zouden kunnen zijn voor de vervulling van de formaliteiten (met inbegrip van, maar niet beperkt tot de opstelling en ondertekening van documenten en formulieren) met oog op (i) de neerlegging van (een uittreksel van) dit document ter griffie van de bevoegde ondernemingsrechtbank, (ii) de publicatie ervan in de Bijlagen bij het Belgisch Staatsblad en (iii) de inschrijving of aanpassing van de gegevens in de Kruispuntbank van Ondernemingen. Aan de instrumenterende notaris en/of medewerk(st)er van de instrumenterende notaris, of elke notaris en/of medewerk(st)er van "Berquin Notarissen" BV, worden alle machten verleend om de gecoördineerde tekst van de statuten van de Vennootschap op te stellen, te ondertekenen en neer te leggen in de daartoe voorziene elektronische databank, overeenkomstig de wettelijke bepalingen ter zake.
□ Voor	□ Tegen	□ Onthouding
Vergadering.		Deze stembrief geldt tevens voor alle daaropvolgende vergaderingen die met dezelfde dagorde zouden worden gehouden omwille van het uitstel van de hiervoor genoemde Buitengewone Algemene
aangegeven.		Dit formulier zal in zijn geheel voor ongeschreven worden gehouden indien de aandeelhouder zijn/haar keuze aangaande één of meerdere onderwerpen op de agenda van de Vergadering hierboven niet heeft
uiterlijk op 23 november 2025 maken.		In geval van wijzigingen aan de agenda van de Buitengewone Algemene Vergadering en/of toevoeging van nieuwe/alternatieve voorstellen tot besluit overeenkomstig artikel 7:130 WVV, zal de vennootschap een aangevulde agenda en gewijzigd volmacht- en stemformulier bekend
over dit agendapunt buiten beschouwing gelaten.		Stembrieven die voorafgaand aan deze publicatiedatum zijn ontvangen, blijven geldig voor de onderwerpen waarop ze betrekking hebben. Het WVV voorziet in volgende afwijking: indien voor een bestaand agendapunt een nieuw voorstel tot besluit is ingediend, wordt de op afstand uitgebrachte stem
	in te vullen en ondertekend terug te sturen via email naar investor@option.com.	De aandeelhouder die wenst te stemmen over de nieuwe punten op de agenda en/of over de nieuwe voorstellen tot besluiten, dient het gewijzigde stemformulier dat de Vennootschap beschikbaar zal stellen

(Indien de aandeelhouder een rechtspersoon is, dient dit stemformulier ondertekend te worden door een of meerdere personen die haar geldig kunnen vertegenwoordigen. Gelieve tevens uitdrukkelijk de naam en hoedanigheid van de ondertekenaar(s) te vermelden.)

Aldus ondertekend te ....……............................................... op ............................................ 2025.

		(in eigen naam)
		(handtekening)
Dan wel (in geval van rechtspersoon)
	voor
in hoedanigheid van
		(nandtekening)