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Major Shareholding Notification • Sep 8, 2025

주식등의 대량보유상황보고서(일반) 6.0 (주)크레오에스지 1100 0001 주식등의 대량보유상황보고서 2025년 09월 01일2025년 09월 08일(주)큐로홀딩스

(일반서식 : 자본시장과 금융투자업에 관한 법률 제147조에 의한 보고 중 '경영권에 영향을 주기 위한 목적'의 경우)
금융위원회 귀중	보고의무발생일　 :
한국거래소 귀중	보고서작성기준일 :
	보고자 :

(주)크레오에스지최대주주변동ㆍ변경90,679,22645.6688,679,22645.1164,167,95232.3264,167,95232.64--------특별관계자의 전환사채 일부 상환으로 인한 변동

요약정보
발행회사명	발행회사와의 관계
보고구분
보유주식등의 수 및 보유비율		보유주식등의 수	보유비율
직전 보고서
이번 보고서
주요계약체결 주식등의 수 및 비율		주식등의 수	비율
직전 보고서
이번 보고서
의결권의 수 및 보유비율		의결권의 수	보유비율
직전 보고서
이번 보고서
주요계약체결 의결권의 수 및비율		의결권의 수	비율
직전 보고서
이번 보고서
보고사유

※ 보고자 본인은 보고서작성기준일 현재 본인과 특별관계자의 주식등의 보유상황을 관련 법규 및 기재상의 주의에 따라 정확하게 작성하였고, 중요한 사항의 허위기재 또는 기재누락이 없음을 확인합니다.제1부 보고의 개요

1. 발행회사에 관한 사항 (주)크레오에스지040350코스닥상장법인193,205,323

회사명	회사코드
법인구분	의결권있는 발행주식 총수(주)

2. 대량보유자에 관한 사항 가. 보고자

(1) 보고자 개요

변동ㆍ변경연명국내법인대한민국-주식회사 큐로홀딩스CUROHOLDINGS CO., LTD..서울시 강남구 역삼동129-81-19361커피유통사업 외최대주주(주)큐로홀딩스관리본부상무(보)02-214******전창훈02-214************5@curoholdings.com

보고구분
보고자 구분	국 적
보고자 구분 기재 근거(법령상 조합 또는 기타단체로 기재한 경우만 기재)
성명(명칭)	한글	한자(영문)
주소(본점소재지)[읍ㆍ면ㆍ동까지만 기재]	생년월일 또는사업자등록번호 등
직업(사업내용)	발행회사와의 관계
업무상 연락처및 담당자	소속회사	부서
직위	전화번호
성명	팩스번호
이메일 주소

(2) 보고자에 대한 구체적인 사항(법인, 기타단체, 법령상조합, 민법상 조합의 경우 기재) (단위:백만원)

주식회사77,22856,99320,23511,621조중기이사회케이파트너스(주)29.49

법적성격
자산총액(또는 운용자산총액)	부채총액
자본총액	자본금
대표자(대표조합원 또는업무집행조합원)
의사결정기구(의사결정권자)
최대주주(최다출자자)	최대주주 지분율(%)(최다출자자 출자비율)

주) 상기 자산총액, 부채총액, 자본총액, 자본금은 2025년 6월 30일 재무제표 기준이며, 지분율은 보고서 제출일 현재 기준입니다.

나. 특별관계자

(1) 특별관계자 개요

1권경훈개인(국내)기타680218대한민국서울특별시 용산구 한남동큐캐피탈파트너스(주)이사회의장계열회사등 임원2케이파트너스(주)국내법인최대주주120-87-50197대한민국성남시 분당구 분당내곡로투자 및 경영컨설팅계열회사등3큐캐피탈파트너스(주)국내법인계열회사220-81-08089대한민국서울특별시 강남구 테헤란로신기술사업자에 대한 투자 및 융자 외계열회사등4(주)지엔코국내법인계열회사220-81-45177대한민국서울특별시 송파구 동남로의류 피혁류 잡화류의 제조가공 및 도소매업계열회사등5이상균개인(국내)기타600601대한민국서울특별시 강남구 논현동(주)크레오에스지 대표이사임원(등기)6최은실개인(국내)기타750516대한민국청주시 흥덕구 가로수길(주)크레오에스지 이사계열회사등 임원7추승호개인(국내)기타640301대한민국서울특별시 영등포구 국회대로(주)크레오에스지 이사계열회사등 임원

연번	성 명(명칭)	구분	보고자와의구체적 관계	생년월일또는사업자등록번호 등	국적	주 소(소재지)	직 업(사업내용)	발행회사와의 관계

* 주소는 읍ㆍ면ㆍ동까지만 기재

(2) 특별관계자에 대한 구체적인 사항(법인, 기타단체, 법령상조합, 민법상 조합의 경우 기재) [ 케이파트너스(주) 단위: 백만원]

주식회사21,44219,2842,15870조중기, 김정규이사회권경훈63.67

법적성격
자산총액(또는 운용자산총액)	부채총액
자본총액	자본금
대표자(대표조합원 또는업무집행조합원)
의사결정기구(의사결정권자)
최대주주(최다출자자)	최대주주 지분율(%)(최다출자자 출자비율)

주) 상기 자산총액, 부채총액, 자본총액, 자본금은 2024년 12월 31일 재무제표 기준이며, 지분율은 보고서 제출일 현재 기준입니다.[ 큐캐피탈파트너스(주), 단위: 백만원]

주식회사180,04741,109138,93789,123황희연이사회(주)지엔코39.16

법적성격
자산총액(또는 운용자산총액)	부채총액
자본총액	자본금
대표자(대표조합원 또는업무집행조합원)
의사결정기구(의사결정권자)
최대주주(최다출자자)	최대주주 지분율(%)(최다출자자 출자비율)

주) 상기 자산총액, 부채총액, 자본총액, 자본금은 2025년 6월 30일 재무제표 기준이며, 지분율은 보고서 제출일 현재 기준입니다.

【특별관계자의 최대주주가 법인 또는 단체인 경우,단위 : 백만원】 [ (주)지엔코, 단위: 백만원]

법적성격	주식회사
자산총액(또는 운용자산총액)	225,667	부채총액	107,170
자본총액	118,497	자본금	5,400
대표자	김석주.장지혁
의사결정기구(의사결정권자)	이사회
최대주주(최다출자자)	(주)크레오에스지	최대주주 지분율(%)(최다출자자 출자비율)	30.63

주) 상기 자산총액, 부채총액, 자본총액, 자본금은 2025년 6월 30일 재무제표 기준이며, 지분율은 보고서 제출일 현재 기준입니다.【특별관계자의 최대주주가 법인 또는 단체인 경우,단위 : 백만원】 [ (주)크레오에스지, 단위: 백만원]

법적성격	주식회사
자산총액(또는 운용자산총액)	83,820	부채총액	38,536
자본총액	45,284	자본금	96,602
대표자	이상균
의사결정기구(의사결정권자)	이사회
최대주주(최다출자자)	(주)큐로홀딩스	최대주주 지분율(%)(최다출자자 출자비율)	20.47

주) 상기 자산총액, 부채총액, 자본총액, 자본금은 2025년 6월 30일 재무제표 기준이며, 지분율은 보고서 제출일 현재 기준입니다.

다. 집합투자업자

(보고자 또는 특별관계자가 규정 제3-10조 제2항에 따른 "집합투자기구"인 경우에 한함)

(1) 집합투자업자 개요

--------------

연번	명칭	사업자등록번호 등	대상 집합투자기구	국적	주 소(소재지)	비고

(2) 집합투자업자에 대한 구체적인 사항

법적성격	-
자본금	-	운용자산총액	-
대표자	-
의사결정기구(의사결정권자)	-
최대주주(법인 대표자)	-	최대주주 지분율	-

3. 보유주식등의 수 및 보유비율 2025년 07월 15일(주)큐로홀딩스790,679,22645.6680,479,22641.65193,205,3232025년 09월 08일(주)큐로홀딩스788,679,22645.1180,479,22641.65193,205,323-2,000,000-0.55000

| | 보고서작성기준일 | 보고자 | | 주식등 | | 주권 | | 의결권 있는 발행주식총수(주) |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| 본인 성명 | 특별관계자수 | 주식등의 수(주) | 비율(%) | 주식수(주) | 비율(%) |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| 직전보고서 |
| 이번보고서 |
| 증 감 | | | |

4. 보유목적 경영권 영향

최대주주로서 지배력이 있으며 경영권 행사

5. 변동[변경]사유 특별관계자의 전환사채 일부 상환특별관계자의 전환사채 일부 상환으로 인한 주식등의수 변동특별관계자의 전환사채 일부 상환으로 인한 담보제공 비율 변경

변동방법
변동사유
변경사유

제2부 대량보유내역

1. 보고자 및 특별관계자별 보유내역 가. 주식등의 종류별 보유내역 (주)큐로홀딩스129-81-1936139,545,870--------39,545,87020.12권경훈68021816,996--------16,9960.01케이파트너스(주)120-87-5019717,764,187--------17,764,1879.04큐캐피탈파트너스(주)220-81-080897,870,744---3,400,000----11,270,7445.73(주)지엔코220-81-4517713,973,010--------13,973,0107.11이상균6006011,308,419-------4,000,0005,308,4192.70최은실750516--------400,000400,0000.20추승호640301--------400,000400,0000.20

| 관 계 | 성 명(명칭) | 생년월일또는사업자등록번호 등 | 보유주식등의 내역 | | | | | | | | | | |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| 주 권 | | | 신주인수권이표시된것 | 전환사채권 | 신주인수권부사채권 | 교환사채권 | 증권예탁증권 | 기타 | 합 계 | |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| 의결권있는주식 | 의결권있는 주식으로상환될주식 | 의결권있는 주식으로전환될 주식 | 주수(주) | 비율(%) |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| 보고자 |
| 특별관계자 |
| | | | A | a1 | a2 | B | C | D | E | F | G | | |
| H | | | | | | | |

193,205,3238,200,00045.1141.65

| 의결권있는발행주식 총수(I) | 보유잠재주식의 수(a1+a2+B+C+D+E+F+G=H) | 보유비율(%) | |
| --- | --- | --- |
| 주식등의 보유비율[A+H / I+H-(E+F+G)※] × 100 | 주권의 보유비율(A / I) × 100 |
| --- | --- | --- |

※ 교환대상이 주식인 교환사채권, 기초자산이 주식인 증권예탁증권ㆍ파생결합증권 및 자기주식을 교부하는 주식매수선택권 등에 한하여 분모에서 제외하고 보유비율을 산정

나. 보유형태별 보유내역 (주)큐로홀딩스129-81-1936139,545,870------39,545,87020.12권경훈68021816,996------16,9960.01케이파트너스(주)120-87-5019717,764,187------17,764,1879.04큐캐피탈파트너스(주)220-81-0808911,270,744------11,270,7445.73(주)지엔코220-81-4517713,973,010------13,973,0107.11이상균6006011,308,419-----4,000,0005,308,4192.70최은실750516------400,000400,0000.20추승호640301------ 400,000400,0000.20

| 관계 | 성명(명칭) | 생년월일또는사업자등록번호 등 | 소유에 준하는 보유(자본시장과 금융투자업에 관한 법률 시행령 제142조) 형태 | | | | | | | 합계 | |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| 제1호 | 제2호 | 제3호 | 제4호 | 제5호 | 제6호 | 제7호 | 주수 | 비율 |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| 보고자 |
| 특별관계자 |

※ 소유에 준하는 보유(자본시장과 금융투자업에 관한 법률 시행령 제142조) - 제1호 누구의 명의로든지 자기의 계산으로 주식등을 소유하는 경우 - 제2호 법률의 규정이나 매매, 그 밖의 계약에 따라 주식등의 인도청구권을 가지는경우 - 제3호 법률의 규정이나 금전의 신탁계약ㆍ담보계약, 그 밖의 계약에 따라 해당 주식등 의 의결권(의결권의 행사를 지시할 수 있는 권한을 포함한다)을 가지는 경우 - 제4호 법률의 규정이나 금전의 신탁계약ㆍ담보계약ㆍ투자일임계약, 그 밖의 계약에 따라 해당 주식등의 취득이나 처분의 권한을 가지는 경우 - 제5호 주식등의 매매의 일방예약을 하고 해당 매매를 완결할 권리를 취득하는 경우로 서 그 권리행사에 의하여 매수인으로서의 지위를 가지는 경우 - 제6호 주식등을 기초자산으로 하는 법 제5조제1항제2호에 따른 계약상의 권리를 가지 는 경우로서 그 권리의 행사에 의하여 매수인으로서의 지위를 가지는 경우 - 제7호 주식매수선택권을 부여받은 경우로서 그 권리의 행사에 의하여 매수인으로서의 지위를 가지는 경우

2. 보유주식등에 관한 계약 가. 계약 여부 있음

신탁ㆍ담보ㆍ대차ㆍ일임ㆍ장외매매ㆍ공동보유 등 주요계약 체결, 변경 여부

*주요계약 체결ㆍ변경사실 미보고시 해당 미보고분에 대해 의결권이 제한될 수 있음

나. 계약 내용 1(주)지엔코 외특수관계인220-81-45177의결권있는 주식13,935,297IBK금융그룹 시너지아이비 사업재편 신기술투자조합, 시너지 턴어라운드 17호 신기술사업투자조합, 시너지 턴어라운드 28호 신기술사업투자조합, 시너지아이비 상생혁신 신기술투자조합, 시너지-프리미어 메자닌 블라인드 1호 신기술사업투자조합, 시너지-NH 메자닌 블라인드 2호 신기술사업투자조합전환사채에대한담보제공2025.03.27 2025.03.27 ~7.09주식근질권설정1-1(주)지엔코특수관계인220-81-45177의결권있는 주식5,243,191IBK금융그룹 시너지아이비 사업재편 신기술투자조합, 시너지 턴어라운드 17호 신기술사업투자조합, 시너지 턴어라운드 28호 신기술사업투자조합, 시너지아이비 상생혁신 신기술투자조합, 시너지-프리미어 메자닌 블라인드 1호 신기술사업투자조합, 시너지-NH 메자닌 블라인드 2호 신기술사업투자조합전환사채에대한담보제공2025.03.272025.03.27 ~2.67주식근질권설정1-2(주)큐로홀딩스특수관계인129-81-19361의결권있는 주식3,766,852IBK금융그룹 시너지아이비 사업재편 신기술투자조합, 시너지 턴어라운드 17호 신기술사업투자조합, 시너지 턴어라운드 28호 신기술사업투자조합, 시너지아이비 상생혁신 신기술투자조합, 시너지-프리미어 메자닌 블라인드 1호 신기술사업투자조합, 시너지-NH 메자닌 블라인드 2호 신기술사업투자조합전환사채에대한담보제공2025.03.272025.03.27 ~1.92주식근질권설정2케이파트너스(주)특수관계인120-87-50197의결권있는 주식9,000,000큐캐피탈파트너스(주)주식근질권설정변경2025.04.29 2018.11.09 ~4.58주식근질권설정2-1케이파트너스(주)특수관계인120-87-50197의결권있는 주식1,687,298큐캐피탈파트너스(주)주식근질권설정변경2025.04.29 2018.11.09 ~0.86주식근질권설정3케이파트너스(주)특수관계인120-87-50197의결권있는 주식3,700,000큐캐피탈파트너스(주)주식근질권설정변경2025.04.292022.02.09 ~1.88주식근질권설정4(주)큐로홀딩스본인129-81-19361의결권있는 주식351,000큐캐피탈파트너스(주)주식근질권설정변경2024.11.262021.11.01 ~0.18주식근질권설정4-1(주)큐로홀딩스본인129-81-19361의결권있는 주식359,359큐캐피탈파트너스(주)주식근질권설정변경2024.11.262024.10.31 ~0.18주식근질권설정4-2(주)큐로홀딩스본인129-81-19361의결권있는 주식677,763큐캐피탈파트너스(주)주식근질권설정변경2024.11.262021.11.26 ~0.34주식근질권설정5(주)큐로홀딩스본인129-81-19361의결권있는 주식104,000큐캐피탈파트너스(주)주식근질권설정변경2024.11.262023.09.27 ~0.05주식근질권설정5-1(주)큐로홀딩스본인129-81-19361의결권있는 주식104,104큐캐피탈파트너스(주)주식근질권설정변경2024.11.262024.10.28 ~0.05주식근질권설정5-2(주)큐로홀딩스본인129-81-19361의결권있는 주식197,745큐캐피탈파트너스(주)주식근질권설정변경2024.11.262024.11.26 ~0.10주식근질권설정6(주)큐로홀딩스본인129-81-19361의결권있는 주식654,646큐캐피탈파트너스(주)주식근질권설정변경2024.12.112023.12.08 ~0.33주식근질권설정6-1(주)큐로홀딩스본인129-81-19361의결권있는 주식1,227,000큐캐피탈파트너스(주)주식근질권설정변경2024.12.112023.12.08 ~0.62주식근질권설정7(주)큐로홀딩스본인129-81-19361의결권있는 주식7,789,020큐캐피탈파트너스(주)주식근질권설정변경2024.11.262024.10.25 ~3.96주식근질권설정7-1(주)큐로홀딩스본인129-81-19361의결권있는 주식1,140,736큐캐피탈파트너스(주)주식근질권설정변경2024.11.262024.11.26 ~0.58주식근질권설정8(주)지엔코특수관계인220-81-45177의결권있는 주식504,902큐캐피탈파트너스(주)주식근질권설정변경2025.02.212020.12.28 ~0.26주식근질권설정8-1(주)지엔코특수관계인220-81-45177의결권있는 주식1,573,179큐캐피탈파트너스(주)주식근질권설정변경2025.02.212024.10.31 ~0.80주식근질권설정8-2(주)지엔코특수관계인220-81-45177의결권있는 주식785,196큐캐피탈파트너스(주)주식근질권설정변경2025.02.212024.12.03 ~0.40주식근질권설정8-3(주)지엔코특수관계인220-81-45177의결권있는 주식29,599큐캐피탈파트너스(주)주식근질권설정변경2025.02.212024.12.03 ~0.02주식근질권설정9(주)지엔코특수관계인220-81-45177의결권있는 주식632,633큐캐피탈파트너스(주)주식근질권설정변경2025.04.102020.02.24 ~0.32주식근질권설정9-1(주)지엔코특수관계인220-81-45177의결권있는 주식945,693큐캐피탈파트너스(주)주식근질권설정변경2025.04.102024.10.31 ~0.48주식근질권설정9-2(주)지엔코특수관계인220-81-45177의결권있는 주식145,678큐캐피탈파트너스(주)주식근질권설정변경2025.04.102024.12.03 ~0.07주식근질권설정9-3(주)지엔코특수관계인220-81-45177의결권있는 주식410,114큐캐피탈파트너스(주)주식근질권설정변경2025.04.102024.12.03 ~0.21주식근질권설정10(주)지엔코특수관계인220-81-45177의결권있는 주식3,240,600(주)크레오에스테이트주식근질권설정변경2024.11.292024.11.29 ~1.65주식근질권설정11(주)큐로홀딩스본인129-81-19361의결권있는 주식2,685,547(주)크레오에스지주식근질권설정변경2025.07.082024.11.26 ~1.37주식근질권설정12케이파트너스(주)특수관계인120-87-50197의결권있는 주식3,276,800큐캐피탈파트너스(주)주식근질권설정변경2025.04.29 2024.11.08 ~1.67주식근질권설정64,167,95232.64-

연번	성명(명칭)	보고자와의관계	생년월일 또는사업자등록번호 등	주식등의종류	주식등의수	계약 상대방	계약의종류	계약체결(변경)일	계약기간	비율	비고
합계(주식등의 수)					합계(비율)

다. 주요계약이 담보계약인 경우 추가 기재사항 113,935,29725,000,000,000(주)지엔코(주)큐로홀딩스3.0130(주)지엔코의 기발행한 제15회차 CB(사채권면총액 150억원) 담보를 (주)큐로홀딩스의 제18회차 CB(사채권면총액 100억원) 채권자에게 2순위 담보제공1-15,243,191-(주)지엔코(주)큐로홀딩스--1에 대한 추가 담보1-23,766,852-(주)지엔코(주)큐로홀딩스--1에 대한 추가 담보29,000,0005,400,000,000케이파트너스(주)10.1110-2-11,687,298-케이파트너스(주)--2에 대한 추가 담보33,700,0002,423,000,000케이파트너스(주)8.84110-4351,0002,400,000,000(주)큐로홀딩스10.9110-4-1359,359-(주)큐로홀딩스--4에 대한 추가 담보4-2677,763-(주)큐로홀딩스--4에 대한 추가 담보5104,000700,000,000(주)큐로홀딩스10.9110-5-1104,104-(주)큐로홀딩스--5에 대한 추가 담보5-2197,745-(주)큐로홀딩스--5에 대한 추가 담보6654,6463,320,000,000(주)큐로홀딩스9.81110-6-11,227,000-(주)큐로홀딩스--6에 대한 추가 담보77,789,0204,900,000,000(주)큐로홀딩스10.1110-7-11,140,736-(주)큐로홀딩스--7에 대한 추가 담보8504,9024,300,000,000(주)지엔코8.84110-8-11,573,179-(주)지엔코--8에 대한 추가 담보8-2785,196-(주)지엔코--8에 대한 추가 담보8-329,599-(주)지엔코--8에 대한 추가 담보9632,6335,400,000,000(주)지엔코8.84110-9-1945,693-(주)지엔코--9에 대한 추가 담보9-2145,678-(주)지엔코--9에 대한 추가 담보9-3410,114-(주)지엔코--9에 대한 추가 담보103,240,6001,800,000,000(주)지엔코5.57110-112,685,5471,250,000,000(주)큐로홀딩스5.0110-123,276,8002,000,000,000케이파트너스(주)10.1110-

연번	주식등의 수	대출금액	채무자	이자율	담보유지비율	기타

3. 자기계정 및 고객계정별 보유내역(금융기관에 한함) ----------------------

| 명칭 | 보고자와의관계 | 계정별 내역 | | | | 합 계 | |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| 자기계정(주) | 비율(%) | 고객계정(주) | 비율(%) | 계(주) | 비율(%) |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| 합 계 | |

제3부 직전보고일 이후 대량변동 내역

1. 변동내역 총괄표 가. 주식등의 변동내역 (주)큐로홀딩스129-81-19361----------0.2권경훈680218-----------케이파트너스(주)120-87-50197----------0.1큐캐피탈파트너스(주)220-81-08089-----2,000,000-----2,000,000-0.95(주)지엔코220-81-45177----------0.07이상균600601----------0.03최은실750516-----------추승호640301-----------

| 관 계 | 성 명(명칭) | 생년월일또는사업자등록번호 등 | 증감주식등의 내역 | | | | | | | | | | |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| 주 권 | | | 신주인수권이표시된것 | 전환사채권 | 신주인수권부사채권 | 교환사채권 | 증권예탁증권 | 기타 | 합 계 | |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| 의결권있는주식 | 의결권있는 주식으로상환될주식 | 의결권있는 주식으로전환될 주식 | 주수(주) | 비율(%) |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| 보고자 |
| 특별관계자 |

2. 세부변동내역 가. 주식등의 세부변동내역(단위 : 주, 원)큐캐피탈파트너스(주)220-81-080892025.09.01기타(-)전환사채권5,400,000-2,000,0003,400,000500(-)상환

| 성명(명칭) | 생년월일 또는사업자등록번호 등 | 변동일* | 취득/처분방법 | 주식등의종류 | 변동 내역 | | | 취득/처분단가** | | 비 고 |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| 변동전 | 증감 | 변동후 |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |

* 증권시장에서 주식등을 매매한 경우에는 그 계약체결일

** 주식 외의 증권의 경우 해당 증권의 행사(전환ㆍ교환)가액 또는 해당 증권의 권리행사로 취득ㆍ처분하는 주식의 매매단가를 의미하며, ( )의 금액은 해당 증권의 매매단가를 의미

3. 취득에 필요한 자금등의 조성내역 (1) 취득자금등의 개요(단위 : 원)------

성명	생년월일 또는사업자등록번호등	자기자금(H)	차입금(I)	기타(J)	계(H+I+J)

(2) 취득자금등의 조성경위 및 원천