PCC Exol S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • Apr 20, 2016

FORMULARZ UMOŻLIWIAJĄCY WYKONYWANIE PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA NA ZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU PCC EXOL S.A. Z SIEDZIBĄ W BRZEGU DOLNYM W DNIU 16 MAJA 2016 ROKU

Stosowanie niniejszego formularza jest prawem, a nie obowiązkiem Akcjonariusza. Niniejszy formularz nie zastępuje dokumentu pełnomocnictwa

DANE AKCJONARIUSZA

Imię i nazwisko/Firma Akcjonariusza

Adres zamieszkania/Siedziba Akcjonariusza

PESEL/NIP

DANE PEŁNOMOCNIKA

Imię i nazwisko/Firma Pełnomocnika

Adres zamieszkania/Siedziba Pełnomocnika

PESEL/NIP

Pełnomocnictwo z dnia:

INSTRUKCJA KORZYSTANIA Z FORMULARZA

• Akcjonariusze proszeni są o wydanie instrukcji głosowania poprzez wstawienie znaku "X" w odpowiedniej rubryce formularza i w stosunku do każdej wskazanej w nim uchwały Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy PCC EXOL S.A. z siedzibą w Brzegu Dolnym.
• W przypadku zaznaczenia rubryki "inne" akcjonariusze proszeni są o szczegółowe określenie w tej rubryce instrukcji dotyczącej wykonywania prawa głosu przez pełnomocnika.
• W przypadku, gdy akcjonariusz podejmie decyzję o głosowaniu odmiennie (różnie) z posiadanych akcji, zgodnie z uprawnieniem wynikającym z art. 411³ KSH, akcjonariusz zobowiązany jest do wskazania w odpowiedniej rubryce formularza (i w odniesieniu do każdej uchwały) liczby akcji, z których pełnomocnik ma głosować "za", "przeciw" lub "wstrzymać się" od głosu.
• W przypadku braku wskazania liczby akcji (do głosowania odmiennego) uznaje się, że pełnomocnik uprawniony jest do głosowania we wskazany sposób ze wszystkich akcji posiadanych przez akcjonariusza.
• Uwaga! Projekty uchwał poddanych pod głosowanie na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Akcjonariuszy PCC EXOL S.A. z siedzibą w Brzegu Dolnym mogą się różnić od tych, zaprezentowanych na stronie internetowej Spółki. W celu uniknięcia wątpliwości co do sposobu głosowania pełnomocnika w takim przypadku, zalecamy określenie w rubryce "inne" sposobu postępowania pełnomocnika w takiej sytuacji.

Uchwała	Głosuję ZA	Głosuję PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ od głosu	Sprzeciw do uchwały z żądaniem zaprotokołowania	Według uznania Pełnomocnika	Inne
Uchwała nr 1 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia PCC EXOL S.A. z siedzibą w Brzegu Dolnym z dnia 16.05.2016 roku w sprawie wyboru Przewodniczącego Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia	Liczba głosów: …………….	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: …………………….	Liczba głosów: ………………	`
Uchwała nr 2 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia PCC EXOL S.A. z siedzibą w Brzegu Dolnym z dnia 16.05.2016 roku w sprawie przyjęcia porządku obrad	Liczba głosów: ……………….	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: …………………….	Liczba głosów: ……………

Uchwała	Głosuję ZA	Głosuję PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ od głosu	Sprzeciw do uchwały z żądaniem zaprotokołowania	Według uznania Pełnomocnika	Inne
Uchwała nr 3 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia PCC EXOL S.A. z siedzibą w Brzegu Dolnym z dnia 16.05.2016 roku w sprawie zatwierdzenia sprawozdania finansowego Spółki PCC EXOL S.A. za 2015 rok	Liczba głosów: ……………….	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: …………………….	Liczba głosów: ……………
Uchwała nr 4 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia PCC EXOL S.A. z siedzibą w Brzegu Dolnym z dnia 16.05.2016 roku w sprawie zatwierdzenia sprawozdania Zarządu z działalności Spółki PCC EXOL S.A. za 2015 rok	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: …………………….	Liczba głosów: ………………
Uchwała nr 5 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia PCC EXOL S.A. z siedzibą w Brzegu Dolnym z dnia 16.05.2016 roku w sprawie zatwierdzenia skonsolidowanego sprawozdania finansowego Grupy Kapitałowej PCC EXOL za 2015 rok	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: …………………….	Liczba głosów: ………………

Uchwała	Głosuję ZA	Głosuję PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ od głosu	Sprzeciw do uchwały z żądaniem zaprotokołowania	Według uznania Pełnomocnika	Inne
Uchwała nr 6 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia PCC EXOL S.A. z siedzibą w Brzegu Dolnym z dnia 16.05.2016 roku w sprawie zatwierdzenia sprawozdania Zarządu z działalności Grupy Kapitałowej PCC EXOL za 2015 rok	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: …………………….	Liczba głosów: ………………
Uchwała nr 7 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia PCC EXOL S.A. z siedzibą w Brzegu Dolnym z dnia 16.05.2016 roku w sprawie zatwierdzenia sprawozdania finansowego Spółki Tensis Sp. z o.o. za 2015 rok	Liczba głosów: ……………….	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: …………………….	Liczba głosów: ……………
Uchwała nr 8 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia PCC EXOL S.A. z siedzibą w Brzegu Dolnym z dnia 16.05.2016 roku w sprawie zatwierdzenia sprawozdania Zarządu z działalności Spółki Tensis Sp. z o.o. za 2015 rok	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: …………………….	Liczba głosów: ………………

Uchwała	Głosuję ZA	Głosuję PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ od głosu	Sprzeciw do uchwały z żądaniem zaprotokołowania	Według uznania Pełnomocnika	Inne
Uchwała nr 9 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia PCC EXOL S.A. z siedzibą w Brzegu Dolnym z dnia 16.05.2016 roku w sprawie zatwierdzenia sprawozdania Rady Nadzorczej PCC EXOL S.A. z działalności za 2015 rok	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: …………………….	Liczba głosów: ………………
Uchwała nr 10 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia PCC EXOL S.A. z siedzibą w Brzegu Dolnym z dnia 16.05.2016 roku w sprawie udzielenia Panu Mirosławowi Siwirskiemu Prezesowi Zarządu PCC EXOL S.A. absolutorium z wykonania obowiązków w 2015 roku	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: …………………….	Liczba głosów: ………………
Uchwała nr 11 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia PCC EXOL S.A. z siedzibą w Brzegu Dolnym z dnia 16.05.2016 roku w sprawie udzielenia Panu Rafałowi Zdonowi Wiceprezesowi Zarządu PCC EXOL S.A. absolutorium z wykonania obowiązków w 2015 roku	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ……………	Liczba głosów: …………………….	Liczba głosów: ………………

Uchwała	Głosuję ZA	Głosuję PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ od głosu	Sprzeciw do uchwały z żądaniem zaprotokołowania	Według uznania Pełnomocnika	Inne
Uchwała nr 12 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia PCC EXOL S.A. z siedzibą w Brzegu Dolnym z dnia 16.05.2016 roku w sprawie udzielenia Panu Waldemarowi Preussnerowi Członkowi Rady Nadzorczej PCC EXOL S.A. absolutorium z wykonania obowiązków w 2015 roku	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ……………	Liczba głosów: …………………….	Liczba głosów: ………………
Uchwała nr 13 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia PCC EXOL S.A. z siedzibą w Brzegu Dolnym z dnia 16.05.2016 roku w sprawie udzielenia Panu Alfredowi Pelzerowi Członkowi Rady Nadzorczej PCC EXOL S.A. absolutorium z wykonania obowiązków w 2015 roku	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ……………	Liczba głosów: …………………….	Liczba głosów: ………………
Uchwała nr 14 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia PCC EXOL S.A. z siedzibą w Brzegu Dolnym z dnia 16.05.2016 roku w sprawie udzielenia Pani Kamilli Spark Członkowi Rady Nadzorczej PCC EXOL S.A. absolutorium z wykonania obowiązków w 2015 roku	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ……………	Liczba głosów: …………………….	Liczba głosów: ………………

Uchwała	Głosuję ZA	Głosuję PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ od głosu	Sprzeciw do uchwały z żądaniem zaprotokołowania	Według uznania Pełnomocnika	Inne
Uchwała nr 15 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia PCC EXOL S.A. z siedzibą w Brzegu Dolnym z dnia 16.05.2016 roku w sprawie udzielenia Panu Wiesławowi Klimkowskiemu Członkowi Rady Nadzorczej PCC EXOL S.A. absolutorium z wykonania obowiązków w 2015 roku	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ……………	Liczba głosów: …………………….	Liczba głosów: ………………
Uchwała nr 16 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia PCC EXOL S.A. z siedzibą w Brzegu Dolnym z dnia 16.05.2016 roku w sprawie udzielenia Panu Danielowi Ozonowi Członkowi Rady Nadzorczej PCC EXOL S.A. absolutorium z wykonania obowiązków w 2015 roku	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ……………	Liczba głosów: …………………….	Liczba głosów: ………………
Uchwała nr 17 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia PCC EXOL S.A. z siedzibą w Brzegu Dolnym z dnia 16.05.2016 roku w sprawie udzielenia Panu Mirosławowi Siwirskiemu Prezesowi Zarządu Tensis Sp. z o.o. absolutorium z wykonania obowiązków w 2015 roku	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: …………………….	Liczba głosów: ………………

Uchwała	Głosuję ZA	Głosuję PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ od głosu	Sprzeciw do uchwały z żądaniem zaprotokołowania	Według uznania Pełnomocnika	Inne
Uchwała nr 18 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia PCC EXOL S.A. z siedzibą w Brzegu Dolnym z dnia 16.05.2016 roku w sprawie udzielenia Panu Wiesławowi Klimkowskiemu Członkowi Rady Nadzorczej Tensis Sp. z o.o. absolutorium z wykonania obowiązków w 2015 roku	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ……………	Liczba głosów: …………………….	Liczba głosów: ………………
Uchwała nr 19 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia PCC EXOL S.A. z siedzibą w Brzegu Dolnym z dnia 16.05.2016 roku w sprawie udzielenia Panu Rafałowi Zdonowi Członkowi Rady Nadzorczej Tensis Sp. z o.o. absolutorium z wykonania obowiązków w 2015 roku	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ……………	Liczba głosów: …………………….	Liczba głosów: ………………
Uchwała nr 20 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia PCC EXOL S.A. z siedzibą w Brzegu Dolnym z dnia 16.05.2016 roku w sprawie udzielenia Pani Marlenie Matusiak Członkowi Rady Nadzorczej Tensis Sp. z o.o. absolutorium z wykonania obowiązków w 2015 roku	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ……………	Liczba głosów: …………………….	Liczba głosów: ………………

Uchwała	Głosuję ZA	Głosuję PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ od głosu	Sprzeciw do uchwały z żądaniem zaprotokołowania	Według uznania Pełnomocnika	Inne
Uchwała nr 21 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia PCC EXOL S.A. z siedzibą w Brzegu Dolnym z dnia 16.05.2016 roku w sprawie podziału zysku netto Spółki PCC EXOL S.A. za 2015 rok	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ……………	Liczba głosów: …………………….	Liczba głosów: ………………
Uchwała nr 22 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia PCC EXOL S.A. z siedzibą w Brzegu Dolnym z dnia 16.05.2016 roku w sprawie przeznaczenia zysku netto Spółki Tensis Sp. z o.o. za 2015 rok	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ……………	Liczba głosów: …………………….	Liczba głosów: ………………