Prymus Spolka Akcyjna

Proxy Solicitation & Information Statement • May 25, 2016

.......................................

(miejscowość, data)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(oznaczenie akcjonariusza)

PEŁNOMOCNICTWO

udzielane przez osoby prawne i spółki osobowe do uczestnictwa w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu PRYMUS S.A. z siedzibą w Tychach zwołanym na dzień 22 czerwca 2016 r.

Jan niżej podpisana/y / My niżej podpisani*

Imię i nazwisko
posiadająca/y PESEL
legitymująca/y się
dokumentu tożsamości) o numerze
nr telefonu

oraz

Imię i nazwisko
posiadająca/y PESEL
legitymująca/y się
dokumentu tożsamości) o numerze
nr telefonu

uprawnieni do działania w imieniu
Akcjonariusza)
z siedzibą w
wpisanej do
pod numerem
oświadczamy, że Akcjonariuszem PRYMUS S.A. z siedzibą w Tychach uprawnionym z
$(\text{shownie}:$
akcji zwykłych na okaziciela
i niniejszym upoważniam/y:
Pania/Pana
posiadającą/y PESEL
legitymującą/y się
dokumentu tożsamości) o numerze
zamieszkałą/y w
nr telefonu
albo
$\ldots$
z siedzibą w
wpisanego do
pod numerem
nr telefonu
reprezentowaną przez:
posiadającą/-ego PESEL
legitymującą/y się dokumentu tożsamości ) o numerze

do reprezentowania Akcjonariusza na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu PRYMUS S.A. z siedzibą w Tychach zwołanym na dzień 22 czerwca 2016 r. w Sosnowcu, a w szczególności do udziału i do głosowania w imieniu Akcjonariusza z ........................................................ (słownie: ........

....................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................)

akcji/ ze wszystkich akcji ⃰ zgodnie z instrukcjami Akcjonariusza / według uznania pełnomocnika⃰.

Wyżej wymieniony pełnomocnik pozostaje umocowany do reprezentowania .........................................

................................................................................................................................ (firma Akcjonariusza) na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu również w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach.

Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony ⃰ do udzielania dalszego pełnomocnictwa .

… ...................................................................................

( Pieczęć firmowa oraz podpisy osób uprawnionych do reprezentacji Akcjonariusza )

⃰niepotrzebne skreślić

Załącznik : - odpis z rejestru Akcjonariusza