Prymus Spolka Akcyjna

.......................................

(miejscowość, data)

.......................................

(oznaczenie akcjonariusza)

PELNOMOCNICTWO

Jan niżej podpisana/y
posiadająca/y PESEL
legitymująca/y się
dokumentu tożsamości) o numerze

zamieszkała/y w
nr telefonu
oświadczam, że jestem Akcjonariuszem PRYMUS S.A. w Tychach uprawnionym z
$\left( \text{shownie}: \text{} \text{} \right)$
akcji zwykłych na okaziciela
i niniejszym upoważniam
Pania/Pana
posiadającą/y PESEL
legitymującą/y się
dokumentu tożsamości) o numerze

zamieszkałą/y w

albo

z siedzibą w
wpisanego do
pod numerem
nr telefonu
reprezentowaną przez :
posiadającą/-ego PESEL
legitymującą/y się
dokumentu tożsamości) o numerze
do reprezentowania mojej osoby na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu PRYMUS S.A. z siedzibą w Tychach zwołanym na dzień 22 czerwca 2016 r. w Sosnowcu, a w szczególności do udziału i do głosowania w moim imieniu z
akcji/ ze wszystkich akcji zgodnie z instrukcjami Akcjonariusza / według uznania pełnomocnika.
Wyżej wymieniony pełnomocnik pozostaje umocowany do reprezentowania
na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu również w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach.

Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony* do udzielania dalszego pełnomocnictwa.

.......................................

(Imię i nazwisko Akcjonariusza)

*niepotrzebne skreślić