Ailleron S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • Jun 1, 2016

_________________________, dnia ________________ 2016 roku

/miejscowość/ /data/

Zarząd Ailleron SA Ul. Prof. Michała Życzkowskiego 20 31-864 Kraków

ZAWIADOMIENIE O UDZIELENIU PEŁNOMOCNICTWA W POSTACI ELEKTRONICZNEJ DLA OSOBY FIZYCZNEJ

_________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Akcjonariusz dokonujący zawiadomienia:

/imię i nazwisko/

/ dane adresowe/

/dane kontaktowe, e-mail, telefon/

					posiadający ____ akcji Ailleron SA zapisanych na rachunku papierów
wartościowych w ________					uprawniających	do		wykonywania
					______ głosów na Walnym Zgromadzeniu Ailleron SA, co potwierdzone zostało
imiennym	świadectwem	uczestnictwa	w	Walnym	Zgromadzeniu	seria	i	numer
					_______________			informuje,
	że w dniu ________ zostało udzielone pełnomocnictwo w postaci elektronicznej
	_______				legitymującemu/ej			się
	_______ nr _________

do reprezentowania mnie jako akcjonariusza i właściciela wymienionych powyżej akcji Ailleron SA na Walnym Zgromadzeniu zwołanym na dzień 27 czerwca 2016 r. obejmujące uczestniczenie w moim imieniu w tymże Walnym Zgromadzeniu i wykonywanie w moim imieniu prawa głosu ze wszystkich wymienionych powyżej akcji spółki Ailleron SA.

________________________

/podpis akcjonariusza/

* do zawiadomienia dołączam udzielone pełnomocnictwo w postaci pliku PDF