Softblue Spolka Akcyjna

Proxy Solicitation & Information Statement • Jun 2, 2016

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(miejscowość, data)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(oznaczenie Akcjonariusza)

PELNOMOCNICTWO

$\sim 100$

udzielane przez osoby prawne i spółki osobowe do uczestnictwa w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu SoftBlue Spółka Akcyjna z siedzibą w Bydgoszczy zwołanym na dzień 28 czerwca 2016 r.

Jan niżej podpisana/y / My niżej podpisani *
Imię i nazwisko
posiadająca/y PESEL
legitymująca/y się
rodzaj dokumentu tożsamości ) o numerze
przez
zamieszkała/y w
nr telefonu
oraz
Imię i nazwisko
posiadająca/y PESEL
legitymująca/y się
rodzaj dokumentu tożsamości ) o numerze
przez
zamieszkała/y w
nr telefonu

uprawnieni do działania w imieniu
Akcjonariusza)

z siedzibą w
wpisanej do
pod numerem
oświadczam/y, że
Akcjonariuszem SoftBlue Spółka Akcyjna z siedzibą w Bydgoszczy uprawnionym
z(słownie:
akcji zwykłych na okaziciela
i niniejszym upoważniam/y:
Panią/Pana
posiadającą/y PESEL
legitymującą/y się
rodzaj dokumentu tożsamości ) o numerze
przez
zamieszkałą/y w
nr telefonu
albo
$\mathbb{Z}$
siedzibą w
wpisanego do
pod numerem
nr telefonu
reprezentowaną przez :
posiadającą/-ego PESEL
legitymującą/y się
rodzaj dokumentu tożsamości ) o numerze
do reprezentowania Akcjonariusza na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu SoftBlue z
siedzibą w Bydgoszczy zwołanym na dzień 28 czerwca 2016 r. w Bydgoszczy, a w
szczególności do udziału i do głosowania w imieniu Akcjonariusza z
(słownie: .
$\mathbf{a} \cdot \mathbf{a}$ and $\mathbf{a}$ and $\mathbf{a}$ are the set of $\mathbf{a}$ and $\mathbf{a}$ and $\mathbf{a}$

akcji/ ze wszystkich akcji * zgodnie z instrukcjami Akcjonariusza / według uznania pełnomocnika *.

Wyżej wymieniony pełnomocnik pozostaje umocowany do reprezentowania .......................................................................................................................................( firma Akcjonariusza ) na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu również w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach.

Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony * do udzielania dalszego pełnomocnictwa .

...............................................................................

( Pieczęć firmowa oraz podpis/y osób uprawnionych do reprezentacji Akcjonariusza )

*niepotrzebne skreślić

Załącznik:

-odpis z rejestru Akcjonariusza