JR Holding SA

Proxy Solicitation & Information Statement • Jun 2, 2016

Wzór

………………………… (miejscowość i data)

Pełnomocnictwo udzielane przez osoby fizyczne do uczestnictwa w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu JR HOLDING S.A. z siedzibą w Krakowie zwołanym na dzień 30 czerwca 2016 roku.

Ja niżej podpisany/a ……………………………………………. (imię i nazwisko), posiadający/a PESEL……………………..……… legitymujący/a się dowodem osobistym nr ……………………..........….., wydanym przez................................................ nr telefonu………………………………… oświadczam, że jestem Akcjonariuszem JR HOLDING S.A. z siedzibą w Krakowie, uprawnionym z …………………………. (słownie: ……………………..………………..………..…) akcji zwykłych na okaziciela / imiennych uprzywilejowanych co do głosu JR HOLDING S.A. z siedzibą w Krakowie

i niniejszym upoważniam:

Pana/Panią	……………………………………………			(imię	i	nazwisko),			posiadającego/ą
	PESEL……….……………legitymującego/ą się ……… (wskazać rodzaj i numer
dokumentu	tożsamości)	Nr	telefonu				,	adres	e-mail
	albo …………………………………………… (firma podmiotu) z
	siedzibą w ………………………………………………………………………, adres ……………………………………………,
wpisanego	do						pod		numerem
						nr telefonu , adres e-mail
do	reprezentowania mnie	na	Zwyczajnym	Walnym		Zgromadzeniu	JR	HOLDING	S.A.
	z siedzibą w Krakowie zwołanym na dzień 30 czerwca 2016 r. w Krakowie, a w szczególności do
udziału	i do głosowania	w	moim imieniu	z		……………………………			(słownie:
	…………………………………………………) akcji / ze wszystkich akcji* według uznania pełnomocnika.
Wyżej	wymieniony	pełnomocnik	pozostaje		umocowany	do			reprezentowania
	…………………………….……………… (imię i nazwisko Akcjonariusza) na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu
również w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia.

Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony* do udzielania dalszego pełnomocnictwa.

…………………………………………………….. (imię i nazwisko Akcjonariusza)

* niepotrzebne skreślić