Columbus Energy S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • Jun 2, 2016

Wzór

……………………………………… (miejscowość i data)

Pełnomocnictwo udzielane przez osoby prawne i spółki osobowe do uczestnictwa w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Columbus Energy Spółka Akcyjna (dawniej: Columbus Capital Spółka Akcyjna) z siedzibą w Krakowie zwołanym na dzień 30 czerwca 2016 roku

Ja niżej podpisany / My niżej podpisani
Imię i nazwisko …………………………………………………………………………….
Adres e-mail ……………………………………… nr telefonu…………………………….
oraz
Imię i nazwisko……………………………………………………………………………
Adres e-mail ………………………………… nr telefonu …………….……………………
uprawnieni do działania w imieniu (firma
Akcjonariusza) z siedzibą w , wpisanej do
pod numerem , oświadczamy, że
……………………………………(firma Akcjonariusza) jest Akcjonariuszem Columbus Energy Spółka Akcyjna
z siedzibą w Krakowie uprawnionym z ………………… (słownie:………………………) akcji zwykłych na
okaziciela Columbus Energy Spółka Akcyjna z siedzibą w Krakowie

i niniejszym upoważniam/y:

Pana/Panią …………………………………………… (imię i nazwisko), posiadającego/ą PESEL……….
………………… legitymującego/ą się ………
(wskazać rodzaj i numer dokumentu tożsamości), nr telefonu,adres e
mail
albo	……………………………………………………………………(firma					podmiotu)	z	siedzibą	w
	………………………………………………,		adresem			……………………………………………		wpisanego	do
		pod	numerem					nr	telefonu
,adres e-mail:
do reprezentowania Akcjonariusza na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Columbus Energy Spółka
Akcyjna z siedzibą w Krakowie zwołanym na dzień 30 czerwca 2016 roku, a w szczególności do udziału
oraz do głosowania w imieniu Akcjonariusza z ……………… (słownie:……………) akcji /ze wszystkich akcji*
zgodnie według uznania pełnomocnika.*
Wyżej	wymieniony	pełnomocnik		pozostaje		umocowany	do		reprezentowania
…………………………….……………… (firma Akcjonariusza) na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu również w
przypadku ogłoszenia przerwy w obradach Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia.

Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony* do udzielania dalszego pełnomocnictwa.

Załączniki:

• odpis z rejestru Akcjonariusza

……………………………………………………..

(imię i nazwisko Akcjonariusza)

* niepotrzebne skreślić