Hyenergy Spolka Akcyjna

Proxy Solicitation & Information Statement • Jun 3, 2016

……………………………………… (miejscowość i data)

Pełnomocnictwo udzielane przez osoby prawne i spółki osobowe do uczestnictwa w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu INNO - GENE S.A. z siedzibą w Poznaniu zwołanym na dzień 30 czerwca 2016 r.

Ja niżej podpisany / My niżej	podpisani
Imię i	nazwisko ………………………………………………………………………………………………
Adres e-mail	…………………………………… nr telefonu …………………………………………
oraz
Imię i	nazwisko ……………………………………………………………………………………………
Adres e-mail	…………………………………… nr telefonu …………………………………………
uprawnieni do działania w imieniu (firma							Akcjonariusza) z
siedzibą w	, wpisanej do pod numerem
,		oświadczamy, że			……………………………………(firma		Akcjonariusza)	jest
Akcjonariuszem	INNO -	GENE S.A.	z	siedzibą	w	Poznaniu,	uprawnionym
z ………………… z siedzibą w Poznaniu	(słownie:…………) ("INNO- GENE	akcji S.A.")	zwykłych	na	okaziciela	INNO -	GENE	S.A.

i niniejszym upoważniam/y:

Pana/Panią	……………………………………………		(imię	i	nazwisko),			legitymującego/ą	się
	……………………		(wskazać	rodzaj	i	numer	dokumentu		tożsamości),
zamieszkałym/ą	……………………………………………………………………………………………………………….…(adres),
nr	telefonu , adres e-mail
albo
	……………………………………………………………………			(firma		podmiotu)		z	siedzibą
w	………………………………………………,	adresem				……………………………………………		wpisanego	do
	pod numerem
nr	telefonu , adres e-mail

do reprezentowania Akcjonariusza na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu INNO - GENE S.A. zwołanym na dzień 30 czerwca 2016 r., w Poznaniu przy ul. Rubież 46, a w szczególności do udziału i zabierania głosu na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu, do podpisania listy obecności oraz do głosowania w imieniu Akcjonariusza z ……………… (słownie:…………) akcji / ze wszystkich akcji* zgodnie z instrukcją co do sposobu głosowania / według uznania pełnomocnika.*

Wyżej wymieniony pełnomocnik pozostaje umocowany do reprezentowania …………………………….………… (firma Akcjonariusza) na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu również w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia.

Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony* do udzielania dalszego pełnomocnictwa.

Załączniki:

• odpis z rejestru Akcjonariusza

…………………………………………………….. (imię i nazwisko)