Europejski Fundusz Energii Spolka Akcyjna

Proxy Solicitation & Information Statement • Jun 3, 2016

(miejscowość, data)

.......................................

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(oznaczenie Akcjonariusza)

PEŁNOMOCNICTWO

$\mathcal{L}_{\mathcal{A}}$

udzielane przez osoby prawne i spółki osobowe do uczestnictwa w Zwyczajnym Walnym

Zgromadzeniu

spółki pod firmą Europejski Fundusz Energii S.A. z siedzibą w Warszawie

zwołanym na dzień 29 czerwca 2016 r.

Jan niżej podpisana/y / My niżej podpisani*
Imię i nazwisko
posiadająca/y PESEL
legitymująca/y się
dokumentu tożsamości ) o numerze
przez
zamieszkała/y w
nr telefonu
oraz
Imię i nazwisko
posiadająca/y PESEL
legitymująca/y się
dokumentu tożsamości ) o numerze
przez
zamieszkała/y w
nr telefonu

uprawnieni do działania w imieniu
Akcjonariusza)
z siedzibą w
wpisanej do
pod numerem
oświadczam/y, że
Akcjonariuszem EFE S.A. z siedzibą w Warszawie uprawnionym z
. .
akcji zwykłych na okaziciela
i niniejszym upoważniam/y:
Pania/Pana
posiadającą/y PESEL
legitymującą/y się
dokumentu tożsamości ) o numerze wydanym
przez
zamieszkałą/y w
nr telefonu
albo
wpisanego do
pod numerem
nr telefonu
reprezentowaną przez :
posiadającą/-ego PESEL
legitymującą/y się
dokumentu tożsamości ) o numerze przez
do reprezentowania Akcjonariusza na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu EFE S.A. z

siedzibą w Warszawie zwołanym na dzień 29 czerwca 2016 r. w Bydgoszczy, a w

szczególności do udziału i do głosowania w imieniu Akcjonariusza z ........................................................................ (słownie: ...................................................................................................................................................

akcji/ ze wszystkich akcji * zgodnie z instrukcjami Akcjonariusza / według uznania pełnomocnika *.

Wyżej wymieniony pełnomocnik pozostaje umocowany do reprezentowania .......................................................................................................................................( firma

Akcjonariusza ) na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu również w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach.

Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony * do udzielania dalszego pełnomocnictwa .

...............................................................................

( Pieczęć firmowa oraz podpis/y osób uprawnionych do reprezentacji Akcjonariusza )

*niepotrzebne skreślić

Załącznik:

-odpis z rejestru Akcjonariusza