Hyenergy Spolka Akcyjna

Proxy Solicitation & Information Statement • Jun 3, 2016

……………………………………… (miejscowość i data)

Pełnomocnictwo udzielane przez osoby fizyczne do uczestnictwa w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu INNO - GENE S.A. z siedzibą w Poznaniu zwołanym na dzień 30 czerwca 2016 r.

Ja niżej podpisany/a …………………………………. (imię i nazwisko), legitymujący/a się dowodem osobistym nr ……………..........….., wydanym przez ..........................................................., posiadającym nr PESEL ………………., zamieszkały/a …………………………….…………………………. …………………………….............................................………………………………………………………….… (adres) adres e-mail ............................................................. nr telefonu …………………………………………

oświadczam, że jestem Akcjonariuszem INNO - GENE S.A. z siedzibą w Poznaniu, uprawnionym z ………………… (słownie: ………………………………………………) akcji zwykłych na okaziciela INNO- GENE S.A. z siedzibą w Poznaniu ("INNO - GENE S.A.")

i niniejszym upoważniam:

Pana/Panią …………………………………………… (imię i nazwisko), legitymującego/ą się ………............................................................ (wskazać rodzaj i numer dokumentu tożsamości), zamieszkałym/ą……………………………….............................................………………………………(adres) Nr telefonu .................................... , adres e-mail ......................................................... do reprezentowania mnie na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu INNO - GENE S.A. zwołanym na dzień 30 czerwca 2016 r. w Poznaniu przy ul. Rubież 46, a w szczególności do udziału i zabierania głosu na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu, do podpisania listy obecności oraz do głosowania w moim imieniu z ……….......... (słownie: ……………………………………………) akcji / ze wszystkich akcji* zgodnie z instrukcją co do sposobu głosowania / według uznania pełnomocnika.* Wyżej wymieniony pełnomocnik pozostaje umocowany do reprezentowania …………………………….……………… (imię i nazwisko Akcjonariusza) na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu również w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia.

Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony* do udzielania dalszego pełnomocnictwa.

…………………………………………………….. (imię i nazwisko)