JR Holding SA

Proxy Solicitation & Information Statement • Jul 25, 2016

Wzór

………………………………………

(miejscowość i data)

Pełnomocnictwo udzielane przez osoby prawne i spółki osobowe do uczestnictwa w Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu JR HOLDING S.A. z siedzibą w Krakowie zwołanym na dzień 19 sierpnia 2016 r.

Ja niżej podpisany / My niżej podpisani
Imię i nazwisko …………………………………………………………………………….
Adres e-mail ………………………………………………… nr telefonu ………………………………………………….
oraz
Imię i nazwisko……………………………………………………………………………………………………………………
Adres e-mail …………………………………………………… nr telefonu …………….…………………………………….
uprawnieni do działania w imieniu (firma
Akcjonariusza) z siedzibą w , wpisanej do
pod numerem , oświadczamy, że
……………………………………(firma Akcjonariusza) jest Akcjonariuszem JR HOLDING S.A. z siedzibą
w Krakowie uprawnionym z ……………………………… (słownie:……………………….………………………)
akcji zwykłych na okaziciela / imiennych uprzywilejowanych co do głosu* JR HOLDING S.A. z
siedzibą w Krakowie
i niniejszym upoważniam/y:
Pana/Panią ………………………………………………………… (imię i nazwisko), posiadającego/ą
PESEL……….………………………… legitymującego/ą się ………
(wskazać rodzaj i numer dokumentu tożsamości), nr telefonu,
adres e-mail
Albo
…………………………………………………………………… (firma podmiotu) z siedzibą	w
………………………………………………, pod adresem ……………………….…………………………………
wpisanego do pod numerem nr telefonu
, adres e-mail
do reprezentowania Akcjonariusza na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu JR HOLDING
S.A. z siedzibą w Krakowie zwołanym na dzień 19 sierpnia 2016 r., w Krakowie
a w szczególności do udziału oraz do głosowania w imieniu Akcjonariusza	z
…………………………….…… (słownie:………………………………) akcji / ze wszystkich akcji* zgodnie
według uznania pełnomocnika.*
Wyżej wymieniony pełnomocnik pozostaje umocowany do reprezentowania
……………………………………….……………… (firma Akcjonariusza) na Nadzwyczajnym Walnym
Zgromadzeniu również w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach Nadzwyczajnego
Walnego Zgromadzenia. Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony* do
udzielania dalszego pełnomocnictwa.
Załączniki:
- odpis z rejestru Akcjonariusza
……………………………………………………
(imię i nazwisko Akcjonariusza)

* niepotrzebne skreślić