Ipopema Securities S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • Jul 29, 2016

Pełnomocnictwo

do reprezentowania na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki pod firmą Copernicus Securities Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie w dniu 26 sierpnia 2016 r.

DANE AKCJONARIUSZA: Osoba fizyczna:

Pani/Pan ………………………………………………………………………………………………………………………………….
Imię i nazwisko akcjonariusza
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Numer i seria Dowodu Osobistego Akcjonariusza oraz data ważności ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Numer PESEL Akcjonariusza ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Liczba akcji

Adres zamieszkania Akcjonariusza:

Ulica……………….…………………………………………………………………………….…………….……………………………
Nr lokalu………….………………………………………………………………………………………………………………………
Miasto……….….…………………………………………………………………………………………….…………………………
Kod pocztowy……………………………………………………………………………………………………………………………
Kontakt e-mail…….…………………………………………………………………….…………………………………………………
Kontakt telefoniczny……………………………………………………………………………………………………………….

Osoba prawna lub inna jednostka organizacyjna:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nazwa podmiotu ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Numer KRS / nr Rejestru ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Numer NIP ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Liczba akcji

Adres Akcjonariusza:

Ulica……….…………………………………….…….……………………………………………………………………………………
Nr lokalu…….……………….……….…………………………………………………………………………………………………….
Miasto………………….…………………………………………………………………………………………………………………….
Kod pocztowy….………………….……………………………………………………………………………………………………
Kontakt e-mail….………………………………………………………………………………………………………………………
Kontakt telefoniczny………………………………….………………………………………………………………………………

DANE PEŁNOMOCNIKA:

Panią/Pana ………….………………………………………………………………………………………………………………………
Imię i nazwisko Pełnomocnika
………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Numer i seria Dowodu Osobistego Pełnomocnika oraz data ważności
………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Numer PESEL Pełnomocnika …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Numer NIP Pełnomocnika
Adres zamieszkania Pełnomocnika:
Ulica………….……………………………………………………………………………………………………………………………….
Nr lokalu……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Miasto…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Kod pocztowy……………………………………………………………………………………………………………………………
Kontakt e-mail…………………………………………………………………………………………………………………………….
Kontakt telefoniczny…………………………………………………………………………………………………………………

Niniejszym udzielam/my* wskazanemu powyżej Pełnomocnikowi pełnomocnictwa do reprezentowania Akcjonariusza na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu spółki pod firmą Copernicus Securities Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie zwołanym na dzień 26 sierpnia 2016 r.

Niniejsze pełnomocnictwo upoważnia Pełnomocnika do wykonywania w moim/naszym* imieniu wszystkich uprawnień przysługujących mi/nam* z akcji Copernicus Securities S.A. w liczbie…………….…….., zgodnie z imiennym zaświadczeniem o prawie uczestnictwa w Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki w dniu 26 sierpnia 2016 r., wystawionym przez ……………………………………………………o nadanym numerze ………………………………..

Dodatkowe informacje, wyłączenia, szczególne uprawnienia:

Znając konsekwencje karne składania fałszywych oświadczeń potwierdzam/potwierdzamy, że powyższe informacje są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym.

______________ _____________________________________

Miejscowość, data Podpis akcjonariusza lub osób reprezentujących akcjonariusza

* Niepotrzebne skreślić

_____________________________________