Mpl Verbum Spolka Akcyjna

Proxy Solicitation & Information Statement • Sep 30, 2016

……………………………………… (miejscowość i data)

Pełnomocnictwo udzielane przez osoby fizyczne do uczestnictwa w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Akcjonariuszy spółki MPL Verbum S.A. z siedzibą w Poznaniu zwołanym na dzień 28 października 2016r.

	Ja niżej podpisany/a …………………………………. (imię i nazwisko), legitymujący/a się
dowodem	osobistym	nr	………………,		wydanym	przez
adres e-mail	, zamieszkały/a ……………………………………… (adres) ,
	oświadczam, że jestem Akcjonariuszem spółki MPL Verbum S.A. z siedzibą w Poznaniu, uprawnionym z ………………… (słownie: ………)akcji (rodzaj akcji)………………… MPL
	Verbum S.A. z siedzibą w Poznaniu,

i niniejszym upoważniam:

	Pana/Panią …………………………………………… (imię i nazwisko), legitymującego/ą się
	……… (wskazać rodzaj i numer dokumentu tożsamości)
albo
	…………………………………………………………………… (firma podmiotu) z siedzibą
	w ………………………………………………, adres ……………………………………………,
	wpisanego do pod numerem

do reprezentowania mnie na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu MPL Verbum S.A. z siedzibą w Poznaniu, zwołanym na dzień 28 października 2016r. w Poznaniu, przy ul. Szelągowskiej 45a, a w szczególności do udziału i zabierania głosu na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu, do podpisania listy obecności oraz do głosowania w moim imieniu z ……….......... (słownie: ………)akcji / ze wszystkich akcji* zgodnie z instrukcją co do sposobu głosowania / według uznania pełnomocnika.*

Wyżej wymieniony pełnomocnik pozostaje umocowany do reprezentowania …………………………….……………… (imię i nazwisko Akcjonariusza) na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu również w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia.

Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony* do udzielania dalszego pełnomocnictwa.

Pełnomocnictwo niniejsze może być w każdej chwili odwołane.

…………………………………………………….. (imię i nazwisko)

* niepotrzebne skreślić