Columbus Energy S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • Oct 18, 2016

Wzór

……………………………………… (miejscowość i data)

Pełnomocnictwo udzielane przez osoby prawne i spółki osobowe do uczestnictwa w Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Columbus Energy Spółka Akcyjna (dawniej: Columbus Capital Spółka Akcyjna) z siedzibą w Krakowie zwołanym na dzień 14 listopada 2016 roku

Ja niżej podpisany / My niżej podpisani
Imię i nazwisko …………………………………………………………………………….
Adres e-mail ……………………………………… nr telefonu…………………………….
oraz
Imię i nazwisko……………………………………………………………………………
Adres e-mail ………………………………… nr telefonu …………….……………………
uprawnieni do działania w imieniu (firma
Akcjonariusza) z siedzibą w , wpisanej do
pod numerem , oświadczamy, że
……………………………………(firma Akcjonariusza) jest Akcjonariuszem Columbus Energy Spółka Akcyjna
z siedzibą w Krakowie uprawnionym z ………………… (słownie:………………………) akcji zwykłych na
okaziciela Columbus Energy Spółka Akcyjna z siedzibą w Krakowie

i niniejszym upoważniam/y:

Pana/Panią …………………………………………… (imię i nazwisko), posiadającego/ą PESEL……….
………………… legitymującego/ą się ………
(wskazać rodzaj i numer dokumentu tożsamości), nr telefonu,adres e
mail
albo ……………………………………………………………………(firma podmiotu) z siedzibą w
………………………………………………, adresem …………………………………………… wpisanego do
pod numerem nr telefonu
,adres e-mail:
do reprezentowania Akcjonariusza na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Columbus Energy
Spółka Akcyjna z siedzibą w Krakowie zwołanym na dzień 14 listopada 2016 roku, a w szczególności do
udziału oraz do głosowania w imieniu Akcjonariusza z ……………… (słownie:……………) akcji /ze
wszystkich akcji zgodnie według uznania pełnomocnika.
Wyżej wymieniony pełnomocnik pozostaje umocowany do reprezentowania
…………………………….……………… (firma Akcjonariusza) na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu
również w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia.

Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony* do udzielania dalszego pełnomocnictwa.

Załączniki:

• odpis z rejestru Akcjonariusza

…………………………………………………….. (imię i nazwisko Akcjonariusza) * niepotrzebne skreślić