Columbus Energy S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • Oct 18, 2016

Wzór

………………………… (miejscowość i data)

Pełnomocnictwo udzielane przez osoby fizyczne do uczestnictwa w Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Columbus Energy Spółka Akcyjna (dawniej: Columbus Capital Spółka Akcyjna) z siedzibą w Krakowie zwołanym na dzień 14 listopada 2016 roku.

Ja niżej	podpisany/a	………………………………….	(imię	i	nazwisko),		posiadający/a
	PESEL……….………legitymujący/a się	dowodem	osobistym nr			………………,wydanym	przez
	,
	zamieszkały/a………………………………………			(adres	)	adres	e-mail
	nr telefonu ………………………………… oświadczam, że jestem
	Akcjonariuszem Columbus Energy Spółka Akcyjna z siedzibą w Krakowie, uprawnionym z …………………
	(słownie: ………………………) akcji zwykłych na okaziciela Columbus Energy Spółka Akcyjna z siedzibą w
Krakowie

i niniejszym upoważniam:

Pana/Panią	……………………………………………			(imię	i	nazwisko),	posiadającego/ą
	PESEL……….………legitymującego/ą	się		………		(wskazać	rodzaj i	numer
dokumentu	tożsamości)	Nr	telefonu			,	adres	email
						albo …………………………………………… (firma podmiotu) z
						siedzibą w ………………………………………………, adres ……………………………………………, wpisanego do
	pod numerem
						nr telefonu ,
	adres e-mail

do reprezentowania mnie na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Columbus Energy Spółka Akcyjna z siedzibą w Krakowie zwołanym na dzień 14 listopada 2016 r. w szczególności do udziału i do głosowania w moim imieniu z ……….......... (słownie:………….……………) akcji / ze wszystkich akcji* według uznania pełnomocnika.

Wyżej wymieniony pełnomocnik pozostaje umocowany do reprezentowania …………………………….……………… (imię i nazwisko Akcjonariusza) na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu również w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia.

Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony* do udzielania dalszego pełnomocnictwa.

…………………………………………………….. (imię i nazwisko Akcjonariusza) * niepotrzebne skreślić