Atlanta Poland S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • Nov 14, 2016

FORMULARZE POZWALAJĄCE NA WYKONYWANIE PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA NA ZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU ATLANTA POLAND S.A. W GDAŃSKU ZWOŁANYM NA DZIEŃ 20 GRUDNIA 2016 R.

I. Objaśnienia

1. Informacje ogólne

Zamieszczone poniżej formularze pozwalające na wykonywanie prawa głosu przez pełnomocnika zostały przygotowane w oparciu o przepisy art. 402³§ 1 pkt 5 i § 3 Kodeksu spółek handlowych i mogą służyć do wykonywania prawa głosu przez pełnomocnika na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu ATLANTA POLAND S.A. w Gdańsku, zwołanym na dzień 20 grudnia 2016 r.

Korzystanie z formularzy pozwalających na wykonywanie prawa głosu przez pełnomocnika nie jest obowiązkowe, a w szczególności nie stanowi warunku wykonania prawa głosu przez pełnomocnika. Dopuszczalne jest wykorzystanie formularzy do wykonania prawa głosu w odniesieniu do niektórych tylko uchwał.

Formularze nie zastępują pełnomocnictwa udzielonego przez Akcjonariusza pełnomocnikowi do wzięcia udziału w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu i wykonywania prawa głosu w głosowaniach nad poszczególnymi uchwałami Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia.

ATLANTA POLAND S.A. zastrzega, że nie będzie weryfikować, czy pełnomocnik wykonuje prawo głosu zgodnie z instrukcjami udzielonymi przez Akcjonariusza.

ATLANTA POLAND S.A. uprzejmie zwraca uwagę, że projekty uchwał poddane pod głosowanie na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu mogą różnić się od projektów uchwał przekazanych do publicznej wiadomości wraz z ogłoszeniem o zwołaniu Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia i zamieszczonych w poszczególnych formularzach.

2. Identyfikacja Akcjonariusza

W celu identyfikacji Akcjonariusza udzielającego pełnomocnictwa, do niniejszego pełnomocnictwa powinna zostać załączona:

• a) w przypadku Akcjonariusza będącego osobą fizyczną kopia dowodu osobistego, paszportu lub innego urzędowego dokumentu potwierdzającego tożsamość Akcjonariusza; albo
• b) w przypadku Akcjonariusza innego niż osoba fizyczna kopia odpisu z właściwego rejestru lub innego dokumentu potwierdzającego upoważnienie osoby fizycznej (lub osób fizycznych) do reprezentowania Akcjonariusza na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu.
• 1. Identyfikacja pełnomocnika

W celu identyfikacji pełnomocnika, ATLANTA POLAND S.A. zastrzega sobie prawo do żądania od pełnomocnika okazania przy sporządzaniu listy obecności:

• a) w przypadku pełnomocnika będącego osobą fizyczną dowodu osobistego, paszportu lub innego urzędowego dokumentu potwierdzającego tożsamość akcjonariusza; albo
• b) w przypadku pełnomocnika innego niż osoba fizyczna oryginału lub kopii potwierdzonej za zgodność z oryginałem przez notariusza lub inny podmiot uprawniony do potwierdzania za zgodność z oryginałem odpisu z właściwego rejestru lub innego dokumentu potwierdzającego

upoważnienie osoby fizycznej (osób fizycznych) do reprezentowania Akcjonariusza na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu.

ATLANTA POLAND S.A. uprzejmie informuje, że w przypadku rozbieżności pomiędzy danymi Akcjonariusza wskazanymi w pełnomocnictwie a danymi znajdującymi się na liście akcjonariuszy sporządzonej na podstawie wykazu otrzymanego od podmiotu prowadzącego depozyt papierów wartościowych (tj. Krajowego Depozytu Papierów Wartościowych S.A. ) i przekazanego ATLANTA POLAND S.A. zgodnie z art. 406³§ 1 pkt 5 i § 3 Kodeksu spółek handlowych, Akcjonariusz może nie zostać dopuszczony do uczestnictwa w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu.

ATLANTA POLAND S.A. uprzejmie zwraca uwagę, że Spółka nie nakłada obowiązku udzielenia pełnomocnictwa na niżej załączonym formularzu.

c) Zasady korzystania z formularzy

W sprawach, w których przeprowadzane jest głosowanie jawne pełnomocnik ma prawo wykorzystać poszczególne formularze jako karty do głosowania. W celu wykonania prawa głosu przy użyciu formularza pełnomocnik zobowiązany jest przekazać prawidłowo wypełniony formularz Przewodniczącemu Walnego Zgromadzenia po zarządzeniu głosowania nad uchwałą, której formularz dotyczy, a przed zakończeniem tego głosowania. Głos oddany przy użyciu formularza jest jawny. Formularz może być również wykorzystany w celu udzielenia przez Akcjonariusza pełnomocnikowi instrukcji co do sposobu oddania głosu lub w celu zgłoszenia sprzeciwu i żądania jego zaprotokołowania.

Oddanie głosu przy użyciu formularza wymaga wpisania znaku "X" w odpowiednim kwadracie (lub w kwadratach w przypadku głosowania odmiennie z poszczególnych akcji), określającym sposób oddania głosu: "za", "przeciw", "wstrzymuję się" oraz wskazania liczby oddanych głosów. W przypadku, jeżeli głosujący wpisze znak "X" w jednym kwadracie określającym sposób oddania głosu, nie podając jednocześnie liczby oddanych głosów, przyjmuje się, że oddał wszystkie przysługujące mu głosy w sposób określony znakiem "X". W przypadku, jeżeli głosujący wpisze znak "X" w więcej niż jednym kwadracie określającym sposób oddania głosu, nie podając jednocześnie liczby oddanych głosów co do wszystkich lub niektórych wybranych przez siebie sposobów oddania głosu, wówczas przy obliczaniu głosów nie uwzględnia się tych sposobów oddania głosów, co do których nie została podana liczba oddanych głosów.

Głosowanie tajne przeprowadzane będzie przy użyciu oddzielnych kart do głosowania, przygotowanych przez Spółkę, umożliwiających zachowanie tajności głosowania. W takim przypadku formularz dotyczący danej uchwały poddanej pod głosowanie tajne nie stanowi karty do głosowania. Formularz może być wykorzystany w celu udzielenia przez Akcjonariusza pełnomocnikowi instrukcji co do sposobu oddania głosu lub w celu zgłoszenia sprzeciwu i żądania jego zaprotokołowania.

Zgłoszenie sprzeciwu i zażądanie jego zaprotokołowania przez Akcjonariusza głosującego przeciw uchwale może być dokonane przy użyciu formularza dotyczącego danej uchwały przez wpisanie znaku "X" w kwadracie znajdującym się przed oświadczeniem w tej sprawie, zawartym w części formularza zatytułowanej "Sprzeciw". Głosujący może również zamieścić w formularzu uzasadnienie sprzeciwu.

Dokonane przy użyciu formularza złożenie sprzeciwu i żądanie jego zaprotokołowania będzie uważane za skuteczne wyłącznie wówczas, jeżeli prawidłowo wypełniony formularz obejmujący złożenie sprzeciwu i żądanie jego zaprotokołowania zostanie przekazany Przewodniczącemu Walnego Zgromadzenia niezwłocznie po ogłoszeniu wyników głosowania nad daną uchwałą. Przewodniczący Walnego Zgromadzenia informuje uczestników Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia o zgłoszeniu przez Akcjonariusza sprzeciwu oraz żądaniu jego zaprotokołowania.

Wzór pełnomocnictwa

Ja, niżej podpisany / My, niżej podpisani
Imię i nazwisko _______
Spółka _______
Stanowisko _______
Adres _______
oraz
Imię i nazwisko _______
Spółka _______
Stanowisko _______.
Adres _______
oświadczam(y), że _____ akcjonariusza) ("Akcjonariusz") posiada _____ zwykłych na okaziciela ATLANTA POLAND upoważniam(y):	(imię i nazwisko/firma (liczba) akcji S.A. z siedzibą w Gdańsku ("Spółka") i niniejszym
Pana/Panią _____, paszportem/dowodem tożsamości/innym _____, albo	legitymującego (legitymującą) się urzędowym dokumentem tożsamości
_____ _____	(nazwa podmiotu), z siedzibą w i adresem _______, do reprezentowania Akcjonariusza na Zwyczajnym
Walnym Zgromadzeniu, zwołanym na dzień 20 ul. Załogowa 17, ("Zwyczajne Walne Zgromadzenie"), uznania pełnomocnika*. ______	grudnia 2016 r., godzina 10.00, w Gdańsku a w szczególności do udziału i zabierania głosu na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu, do podpisania listy obecności oraz do głosowania w imieniu Akcjonariusza zgodnie z instrukcją co do sposobu głosowania zamieszczoną poniżej / według
(podpis)
Miejscowość: . _______
Data: _______
______ (podpis)
Miejscowość: _______
Data: _______

* niepotrzebne skreślić.

II. Wzory formularzy

FORMULARZ POZWALAJĄCY NA WYKONYWANIE PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA

dotyczący głosowania nad Uchwałą nr 1 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia ATLANTA POLAND S.A. z siedzibą w Gdańsku z dnia 20 grudnia 2016 r. w sprawie wyboru Przewodniczącego Zgromadzenia

Akcjonariusz

Imię i nazwisko / Nazwa (Firma) i siedziba: ______________________________________________

Adres zamieszkania / Adres siedziby: ___________________________________________________

Adres do korespondencji: _____________________________________________________________

PESEL / Numer KRS lub innego właściwego rejestru, do którego podmiot jest wpisany, oraz oznaczenie tego rejestru: ________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Liczba głosów przysługujących Akcjonariuszowi na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu ATLANTA POLAND S.A. zwołanym na dzień 20 grudnia 2016 r., które są objęte pełnomocnictwem udzielonym przez Akcjonariusza Pełnomocnikowi: ______________________________________

Pełnomocnik Akcjonariusza

Imię i nazwisko / Nazwa (firma) i siedziba: ______________________________________________

Adres zamieszkania / Adres siedziby: ___________________________________________________

Adres do korespondencji: _____________________________________________________________

PESEL / Numer KRS lub innego właściwego rejestru, do którego podmiot jest wpisany, oraz oznaczenie tego rejestru: ________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Seria i numer dowodu osobistego, paszportu lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość oraz wskazanie organu, który wydał ten dokument: _______________________________________

Data udzielenia przez Akcjonariusza pełnomocnictwa Pełnomocnikowi: ___________________

Proponowana treść Uchwały nr 1 jest następująca:

UCHWAŁA NR 1 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia ATLANTA POLAND S.A. z siedzibą w Gdańsku z dnia 20 grudnia 2016 roku w sprawie wyboru Przewodniczącego Zgromadzenia

Zwyczajne Walne Zgromadzenie wybiera Pana/Panią [_] Przewodniczącym Zgromadzenia.

Stosownie do treści art. 420 § 2 Kodeksu spółek handlowych powyższa Uchwała nr 1 powinna być poddana pod głosowanie tajne. Głosowanie tajne zostanie przeprowadzone przy użyciu kart do głosowania przygotowanych przez ATLANTA POLAND S.A., umożliwiających zachowanie wymogu tajności głosowania.

Sprzeciw

• oświadczam, iż głosowałem przeciwko Uchwale nr 1, składam sprzeciw w stosunku do Uchwały $\mathsf{I}$ nr 1 i żądam zaprotokołowania tego sprzeciwu.

Uzasadnienie sprzeciwu:

Instrukcje dla Pełnomocnika dotyczące sposobu głosowania nad Uchwałą nr 1

Data i miejscowość

Podpis (-y) Akcjonariusza

w głosowaniu nad Uchwałą nr 2 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia ATLANTA POLAND S.A. z siedzibą w Gdańsku z dnia 20 grudnia 2016 r. w sprawie zatwierdzenia sprawozdania finansowego ATLANTA POLAND S.A. za rok obrotowy 2015/2016 zakończony 30 czerwca 2016 roku

Akcjonariusz

Imię i nazwisko / Nazwa (Firma) i siedziba: ______________________________________________

Adres zamieszkania / Adres siedziby: ___________________________________________________

Adres do korespondencji: _____________________________________________________________

PESEL / Numer KRS lub innego właściwego rejestru, do którego podmiot jest wpisany, oraz oznaczenie tego rejestru: ________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Liczba głosów przysługujących Akcjonariuszowi na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu ATLANTA POLAND S.A. zwołanym na dzień 20 grudnia 2016 r., które są objęte pełnomocnictwem udzielonym przez Akcjonariusza Pełnomocnikowi: ________________________________________ .

Pełnomocnik Akcjonariusza

Imię i nazwisko / Nazwa (firma) i siedziba: ______________________________________________

Adres zamieszkania / Adres siedziby: ___________________________________________________

Adres do korespondencji: _____________________________________________________________

PESEL / Numer KRS lub innego właściwego rejestru, do którego podmiot jest wpisany, oraz oznaczenie tego rejestru: ________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Seria i numer dowodu osobistego lub paszportu bądź innego dokumentu stwierdzającego tożsamość oraz wskazanie organu, który wydał ten dokument: ___________________________________

Data udzielenia przez Akcjonariusza pełnomocnictwa Pełnomocnikowi: ___________________

Proponowana treść Uchwały nr 2 jest następująca:

UCHWAŁA NR 2

Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia

ATLANTA POLAND S.A. z siedzibą w Gdańsku z dnia 20 grudnia 2016 roku w sprawie zatwierdzenia sprawozdania finansowego ATLANTA POLAND S.A.

za rok obrotowy 2015/2016 zakończony w dniu 30 czerwca 2016 roku

Zwyczajne Walne Zgromadzenie, działając na podstawie art. 393 pkt 1 kodeksu spółek handlowych w związku z art. 395 § 2 pkt 1 kodeksu spółek handlowych, art. 53 ust. 1 ustawy z dnia 29 września 1994 roku o rachunkowości (tekst jednolity Dz. U. z 2013 r., poz. 330 ze zmianami) oraz § 34 ust. 1 pkt 1 Statutu Spółki, zatwierdza sprawozdanie finansowe ATLANTA POLAND S.A. za rok obrotowy 2015/2016 zakończony w dniu 30 czerwca 2016 roku, z którego wynika w szczególności, że:

• 1. Wysokość aktywów i pasywów Spółki według stanu na dzień 30 czerwca 2016 roku wynosiła 135 013 tysięcy złotych.
• 1. W roku obrotowym 2015/2016 zakończonym w dniu 30 czerwca 2016 roku Spółka osiągnęła zysk netto w kwocie 4 533 tysięcy złotych.
• 1. Kapitał własny Spółki według stanu na dzień 30 czerwca 2016 roku wynosił 66 536 tysięcy złotych i zwiększył się w stosunku do stanu na dzień 30 czerwca 2015 roku o kwotę 573 tysięcy złotych.
• 1. Stan środków pieniężnych i ekwiwalentów środków pieniężnych na koniec okresu wynosił na dzień 30 czerwca 2016 roku 8 471 tysięcy złotych i zwiększył się w stosunku do stanu na dzień 30 czerwca 2015 roku o kwotę 3 919 tysięcy złotych.

Oddanie głosu w głosowaniu nad Uchwałą nr 2

Sposób oddania głosu w	głosowaniu nad Uchwałą nr 2	Liczba oddanych głosów
Za
Przeciw
Wstrzymuję się

Sprzeciw

□ - oświadczam, że głosowałem przeciwko Uchwale nr 2, składam sprzeciw w stosunku do Uchwały nr 2 i żądam zaprotokołowania tego sprzeciwu.

__________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________

Uzasadnienie sprzeciwu:

Instrukcje dla Pełnomocnika dotyczące sposobu głosowania nad Uchwałą nr 2

Data i miejscowość

Podpis (-y) Akcjonariusza

w głosowaniu nad Uchwałą nr 3 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia ATLANTA POLAND S.A. z siedzibą w Gdańsku z dnia 20 grudnia 2016 r. w sprawie zatwierdzenia sprawozdania Zarządu z działalności ATLANTA POLAND S.A. w roku obrotowym 2015/2016 zakończonym 30 czerwca 2016 roku

Akcjonariusz

Imię i nazwisko / Nazwa (Firma) i siedziba: ______________________________________________

Adres zamieszkania / Adres siedziby: ___________________________________________________

Adres do korespondencji: _____________________________________________________________

PESEL / Numer KRS lub innego właściwego rejestru, do którego podmiot jest wpisany, oraz oznaczenie tego rejestru: ________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Liczba głosów przysługujących Akcjonariuszowi na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu ATLANTA POLAND S.A. zwołanym na dzień 20 grudnia 2016 r., które są objęte pełnomocnictwem udzielonym przez Akcjonariusza Pełnomocnikowi: ________________________________________ .

Pełnomocnik Akcjonariusza

Imię i nazwisko / Nazwa (firma) i siedziba: ______________________________________________

Adres zamieszkania / Adres siedziby: ___________________________________________________

Adres do korespondencji: _____________________________________________________________

PESEL / Numer KRS lub innego właściwego rejestru, do którego podmiot jest wpisany, oraz oznaczenie tego rejestru: ________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Seria i numer dowodu osobistego lub paszportu bądź innego dokumentu stwierdzającego tożsamość oraz wskazanie organu, który wydał ten dokument: ___________________________________

Data udzielenia przez Akcjonariusza pełnomocnictwa Pełnomocnikowi: ___________________

Proponowana treść Uchwały nr 3 jest następująca:

UCHWAŁA NR 3

Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia ATLANTA POLAND S.A. z siedzibą w Gdańsku z dnia 20 grudnia 2016 roku w sprawie zatwierdzenia sprawozdania Zarządu z działalności ATLANTA POLAND S.A. w roku obrotowym 2015/2016 zakończonym w dniu 30 czerwca 2016 roku

Zwyczajne Walne Zgromadzenie, działając na podstawie przepisów art. 393 pkt 1 kodeksu spółek handlowych w związku z art. 395 § 2 pkt 1 kodeksu spółek handlowych oraz § 34 ust. 1 pkt 1 Statutu Spółki, zatwierdza sprawozdanie Zarządu z działalności ATLANTA POLAND S.A. w roku obrotowym 2015/2016 zakończonym w dniu 30 czerwca 2016 roku.

Sposób oddania głosu w głosowaniu nad Uchwałą nr 3		Liczba oddanych głosów
Za
Przeciw
Wstrzymuję się

Sprzeciw

• oświadczam, że głosowałem przeciwko Uchwale nr 3, składam sprzeciw w stosunku do Uchwały nr 3 i żądam zaprotokołowania tego sprzeciwu.

Uzasadnienie sprzeciwu:

Instrukcje dla Pełnomocnika dotyczące sposobu głosowania nad Uchwałą nr 3

____________________________ ___________________________

Data i miejscowość Podpis (-y) Akcjonariusza lub osób uprawnionych do jego reprezentacji

w głosowaniu nad Uchwałą nr 4 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia ATLANTA POLAND S.A. z siedzibą w Gdańsku z dnia 20 grudnia 2016 r. w sprawie podziału zysku za rok obrotowy 2015/2016 zakończony 30 czerwca 2016 roku

Akcjonariusz

Imię i nazwisko / Nazwa (Firma) i siedziba: ______________________________________________

Adres zamieszkania / Adres siedziby: ___________________________________________________

Adres do korespondencji: _____________________________________________________________

PESEL / Numer KRS lub innego właściwego rejestru, do którego podmiot jest wpisany, oraz oznaczenie tego rejestru: ________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Liczba głosów przysługujących Akcjonariuszowi na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu ATLANTA POLAND S.A. zwołanym na dzień 20 grudnia 2016 r., które są objęte pełnomocnictwem udzielonym przez Akcjonariusza Pełnomocnikowi: ________________________________________ .

Pełnomocnik Akcjonariusza

Imię i nazwisko / Nazwa (firma) i siedziba: ______________________________________________

Adres zamieszkania / Adres siedziby: ___________________________________________________

Adres do korespondencji: _____________________________________________________________

PESEL / Numer KRS lub innego właściwego rejestru, do którego podmiot jest wpisany, oraz oznaczenie tego rejestru: ________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Seria i numer dowodu osobistego lub paszportu bądź innego dokumentu stwierdzającego tożsamość oraz wskazanie organu, który wydał ten dokument: ___________________________________

Data udzielenia przez Akcjonariusza pełnomocnictwa Pełnomocnikowi: ___________________

Proponowana treść Uchwały nr 4 jest następująca:

UCHWAŁA NR 4 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia ATLANTA POLAND S.A. z siedzibą w Gdańsku z dnia 20 grudnia 2016 roku w sprawie podziału zysku za rok obrotowy 2015/2016 zakończony w dniu 30 czerwca 2016 roku

• 1. Zwyczajne Walne Zgromadzenie działając na podstawie przepisu art. 395 § 2 pkt 2 kodeksu spółek handlowych oraz § 34 ust. 1 pkt 2 Statutu Spółki, postanawia przeznaczyć zysk netto Spółki w wysokości 4 533 202,20 złotych, osiągnięty przez ATLANTA POLAND S.A. w roku obrotowym 2015/2016 zakończonym w dniu 30 czerwca 2016 roku następująco:
• a) kwotę 2.010.328 zł. 32 gr. na dywidendę;

• b) kwotę 2.522.873 zł. 88 gr. na kapitał zapasowy Spółki.

• 1. Zwyczajne Walne Zgromadzenie działając na podstawie przepisu art. 348 § 2 i 3 kodeksu spółek handlowych oraz § 39 ust. 2 Statutu Spółki określa dzień, według którego ustala się listę akcjonariuszy uprawnionych do dywidendy ( dzień dywidendy ) – na dzień 10 lutego 2017 roku.
• 1. Zwyczajne Walne Zgromadzenie działając na podstawie przepisu art. 348 § 3 kodeksu spółek handlowych oraz § 39 ust. 2 Statutu Spółki ustala, iż dywidenda zostanie wypłacona w dniu 28 lutego 2017 roku.

Oddanie głosu w głosowaniu nad Uchwałą nr 4

Sposób oddania głosu w głosowaniu nad Uchwałą nr 4		Liczba oddanych głosów
Za
Przeciw
Wstrzymuję się

Sprzeciw

□- oświadczam, że głosowałem przeciwko Uchwale nr 4, składam sprzeciw w stosunku do Uchwały nr 4 i żądam zaprotokołowania tego sprzeciwu.

__________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________

Uzasadnienie sprzeciwu:

Instrukcje dla Pełnomocnika dotyczące sposobu głosowania nad Uchwałą nr 4

Data i miejscowość

Podpis (-y) Akcjonariusza lub osób uprawnionych do jego reprezentacji

w głosowaniu nad Uchwałą nr 5 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia ATLANTA POLAND S.A. z siedzibą w Gdańsku z dnia 20 grudnia 2016 r. w sprawie udzielenia Pani Magdalenie Pawelskiej-Mazur absolutorium z wykonania przez nią obowiązków Prezesa Zarządu w okresie od dnia 1 lipca 2015 roku do dnia 30 czerwca 2016 roku

Akcjonariusz

Imię i nazwisko / Nazwa (Firma) i siedziba: ______________________________________________

Adres zamieszkania / Adres siedziby: ___________________________________________________

Adres do korespondencji: _____________________________________________________________

PESEL / Numer KRS lub innego właściwego rejestru, do którego podmiot jest wpisany, oraz oznaczenie tego rejestru: ________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Liczba głosów przysługujących Akcjonariuszowi na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu ATLANTA POLAND S.A. zwołanym na dzień 20 grudnia 2016 r., które są objęte pełnomocnictwem udzielonym przez Akcjonariusza Pełnomocnikowi: ________________________________________ .

Pełnomocnik Akcjonariusza

Imię i nazwisko / Nazwa (firma) i siedziba: ______________________________________________

Adres zamieszkania / Adres siedziby: ___________________________________________________

Adres do korespondencji: _____________________________________________________________

PESEL / Numer KRS lub innego właściwego rejestru, do którego podmiot jest wpisany, oraz oznaczenie tego rejestru: ________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Seria i numer dowodu osobistego lub paszportu bądź innego dokumentu stwierdzającego tożsamość oraz wskazanie organu, który wydał ten dokument: ___________________________________

Data udzielenia przez Akcjonariusza pełnomocnictwa Pełnomocnikowi: ___________________

Proponowana treść Uchwały nr 5 jest następująca:

UCHWAŁA NR 5

Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia ATLANTA POLAND S.A. z siedzibą w Gdańsku z dnia 20 grudnia 2016 roku w sprawie udzielenia Pani Magdalenie Pawelskiej-Mazur absolutorium z wykonania przez nią obowiązków Prezesa Zarządu w okresie od dnia 1 lipca 2015 roku do dnia 30 czerwca 2016 roku

Zwyczajne Walne Zgromadzenie, działając na podstawie przepisów art. 393 pkt 1 kodeksu spółek handlowych w związku z art. 395 § 2 pkt 3 kodeksu spółek handlowych oraz postanowień § 34 ust. 1 pkt 3 Statutu Spółki, udziela Pani Magdalenie Pawelskiej-Mazur absolutorium z wykonania przez nią obowiązków Prezesa Zarządu w okresie od dnia 1 lipca 2015 roku do dnia 30 czerwca 2016 roku.

Stosownie do treści art. 420 § 2 Kodeksu spółek handlowych powyższa Uchwała nr 5 powinna być poddana pod głosowanie tajne. Głosowanie tajne zostanie przeprowadzone przy użyciu kart do głosowania przygotowanych przez ATLANTA POLAND S.A., umożliwiających zachowanie wymogu tajności głosowania.

Sprzeciw

.

- oświadczam, że głosowałem przeciwko Uchwale nr 5, składam sprzeciw w stosunku do Uchwały nr 5 i żądam zaprotokołowania tego sprzeciwu.

Uzasadnienie sprzeciwu:

Instrukcje dla Pełnomocnika dotyczące sposobu głosowania nad Uchwałą nr 5

Data i miejscowość

Podpis (-y) Akcjonariusza

w głosowaniu nad Uchwałą nr 6 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia ATLANTA POLAND S.A. z siedzibą w Gdańsku z dnia 20 grudnia 2016 r. w sprawie udzielenia Panu Maciejowi Nienartowiczowi absolutorium z wykonania przez niego obowiązków Wiceprezesa Zarządu w okresie od dnia 1 lipca 2015 roku do dnia 30 czerwca 2016 roku

Akcjonariusz

Imię i nazwisko / Nazwa (Firma) i siedziba: ______________________________________________

Adres zamieszkania / Adres siedziby: ___________________________________________________

Adres do korespondencji: _____________________________________________________________

PESEL / Numer KRS lub innego właściwego rejestru, do którego podmiot jest wpisany, oraz oznaczenie tego rejestru: ________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Liczba głosów przysługujących Akcjonariuszowi na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu ATLANTA POLAND S.A. zwołanym na dzień 20 grudnia 2016 r., które są objęte pełnomocnictwem udzielonym przez Akcjonariusza Pełnomocnikowi: ________________________________________ .

Pełnomocnik Akcjonariusza

Imię i nazwisko / Nazwa (firma) i siedziba: ______________________________________________

Adres zamieszkania / Adres siedziby: ___________________________________________________

Adres do korespondencji: _____________________________________________________________

PESEL / Numer KRS lub innego właściwego rejestru, do którego podmiot jest wpisany, oraz oznaczenie tego rejestru: ________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Seria i numer dowodu osobistego lub paszportu bądź innego dokumentu stwierdzającego tożsamość oraz wskazanie organu, który wydał ten dokument: ___________________________________

Data udzielenia przez Akcjonariusza pełnomocnictwa Pełnomocnikowi: ___________________

Proponowana treść Uchwały nr 6 jest następująca:

UCHWAŁA NR 6

Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia

ATLANTA POLAND S.A. z siedzibą w Gdańsku

z dnia 20 grudnia 2016 roku w sprawie udzielenia Panu Maciejowi Nienartowiczowi absolutorium z wykonania przez niego obowiązków Wiceprezesa Zarządu w okresie od dnia 1 lipca 2015 roku do dnia 30 czerwca 2016 roku

Zwyczajne Walne Zgromadzenie, działając na podstawie przepisów art. 393 pkt 1 kodeksu spółek handlowych w związku z art. 395 § 2 pkt 3 kodeksu spółek handlowych oraz postanowień § 34 ust. 1 pkt 3 Statutu Spółki, udziela Panu Maciejowi Nienartowiczowi absolutorium z wykonania przez niego obowiązków Wiceprezesa Zarządu w okresie od dnia 1 lipca 2015 roku do dnia 30 czerwca 2016 roku.

Stosownie do treści art. 420 § 2 Kodeksu spółek handlowych powyższa Uchwała nr 6 powinna być poddana pod głosowanie tajne. Głosowanie tajne zostanie przeprowadzone przy użyciu kart do głosowania przygotowanych przez ATLANTA POLAND S.A., umożliwiających zachowanie wymogu tajności głosowania.

Sprzeciw

.

- oświadczam, że głosowałem przeciwko Uchwale nr 6, składam sprzeciw w stosunku do Uchwały nr 6 i żądam zaprotokołowania tego sprzeciwu.

Uzasadnienie sprzeciwu:

Instrukcje dla Pełnomocnika dotyczące sposobu głosowania nad Uchwałą nr 6

Data i miejscowość

Podpis (-y) Akcjonariusza

w głosowaniu nad Uchwałą nr 7 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia ATLANTA POLAND S.A. z siedzibą w Gdańsku z dnia 20 grudnia 2016 r. w sprawie udzielenia Panu Piotrowi Bielińskiemu absolutorium z wykonania przez niego obowiązków Wiceprezesa Zarządu w okresie od dnia 1 lipca 2015 roku do dnia 30 czerwca 2016 roku

Akcjonariusz

Imię i nazwisko / Nazwa (Firma) i siedziba: ______________________________________________

Adres zamieszkania / Adres siedziby: ___________________________________________________

Adres do korespondencji: _____________________________________________________________

PESEL / Numer KRS lub innego właściwego rejestru, do którego podmiot jest wpisany, oraz oznaczenie tego rejestru: ________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Liczba głosów przysługujących Akcjonariuszowi na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu ATLANTA POLAND S.A. zwołanym na dzień 20 grudnia 2016 r., które są objęte pełnomocnictwem udzielonym przez Akcjonariusza Pełnomocnikowi: ________________________________________ .

Pełnomocnik Akcjonariusza

Imię i nazwisko / Nazwa (firma) i siedziba: ______________________________________________

Adres zamieszkania / Adres siedziby: ___________________________________________________

Adres do korespondencji: _____________________________________________________________

PESEL / Numer KRS lub innego właściwego rejestru, do którego podmiot jest wpisany, oraz oznaczenie tego rejestru: ________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Seria i numer dowodu osobistego lub paszportu bądź innego dokumentu stwierdzającego tożsamość oraz wskazanie organu, który wydał ten dokument: ___________________________________

Data udzielenia przez Akcjonariusza pełnomocnictwa Pełnomocnikowi: ___________________

Proponowana treść Uchwały nr 7 jest następująca:

UCHWAŁA NR 7

Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia ATLANTA POLAND S.A. z siedzibą w Gdańsku z dnia 20 grudnia 2016 roku w sprawie udzielenia Panu Piotrowi Bielińskiemu absolutorium z wykonania przez niego obowiązków Wiceprezesa Zarządu w okresie od dnia 1 lipca 2015 roku do dnia 30 czerwca 2016 roku

Zwyczajne Walne Zgromadzenie, działając na podstawie przepisów art. 393 pkt 1 kodeksu spółek handlowych w związku z art. 395 § 2 pkt 3 kodeksu spółek handlowych oraz postanowień § 34 ust. 1 pkt 3 Statutu Spółki, udziela Panu Piotrowi Bielińskiemu absolutorium z wykonania przez niego obowiązków Wiceprezesa Zarządu w okresie od dnia 1 lipca 2015 roku do dnia 30 czerwca 2016 roku.

Stosownie do treści art. 420 § 2 Kodeksu spółek handlowych powyższa Uchwała nr 7 powinna być poddana pod głosowanie tajne. Głosowanie tajne zostanie przeprowadzone przy użyciu kart do głosowania przygotowanych przez ATLANTA POLAND S.A., umożliwiających zachowanie wymogu tajności głosowania.

Sprzeciw

.

- oświadczam, że głosowałem przeciwko Uchwale nr 7, składam sprzeciw w stosunku do Uchwały nr 7 i żądam zaprotokołowania tego sprzeciwu.

Uzasadnienie sprzeciwu:

Instrukcje dla Pełnomocnika dotyczące sposobu głosowania nad Uchwałą nr 7

Data i miejscowość

Podpis (-y) Akcjonariusza

w głosowaniu nad Uchwałą nr 8 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia ATLANTA POLAND S.A. z siedzibą w Gdańsku z dnia 20 grudnia 2016 r. w sprawie udzielenia Pani Jolancie Tomalce absolutorium z wykonania przez nią obowiązków Przewodniczącej Rady Nadzorczej w okresie od dnia 1 lipca 2015 roku do dnia 30 czerwca 2016 roku.

Akcjonariusz

Imię i nazwisko / Nazwa (Firma) i siedziba: ______________________________________________

Adres zamieszkania / Adres siedziby: ___________________________________________________

Adres do korespondencji: _____________________________________________________________

PESEL / Numer KRS lub innego właściwego rejestru, do którego podmiot jest wpisany, oraz oznaczenie tego rejestru: ________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Liczba głosów przysługujących Akcjonariuszowi na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu ATLANTA POLAND S.A. zwołanym na dzień 20 grudnia 2016 r., które są objęte pełnomocnictwem udzielonym przez Akcjonariusza Pełnomocnikowi: ________________________________________ .

Pełnomocnik Akcjonariusza

Imię i nazwisko / Nazwa (firma) i siedziba: ______________________________________________

Adres zamieszkania / Adres siedziby: ___________________________________________________

Adres do korespondencji: _____________________________________________________________

PESEL / Numer KRS lub innego właściwego rejestru, do którego podmiot jest wpisany, oraz oznaczenie tego rejestru: ________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Seria i numer dowodu osobistego lub paszportu bądź innego dokumentu stwierdzającego tożsamość oraz wskazanie organu, który wydał ten dokument: ___________________________________

Data udzielenia przez Akcjonariusza pełnomocnictwa Pełnomocnikowi: ___________________

Proponowana treść Uchwały nr 8 jest następująca:

UCHWAŁA NR 8

Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia ATLANTA POLAND S.A. z siedzibą w Gdańsku z dnia 20 grudnia 2016 roku w sprawie udzielenia Pani Jolancie Tomalce absolutorium z wykonania przez nią obowiązków Przewodniczącej Rady Nadzorczej w okresie od dnia 1 lipca 2015 roku do dnia 30 czerwca 2016 roku

Zwyczajne Walne Zgromadzenie, działając na podstawie przepisów art. 393 pkt 1 kodeksu spółek handlowych w związku z art. 395 § 2 pkt 3 kodeksu spółek handlowych oraz postanowień § 34 ust. 1 pkt 3 Statutu Spółki, udziela Pani Jolancie Tomalce absolutorium z wykonania przez nią obowiązków Przewodniczącej Rady Nadzorczej w okresie od dnia 1 lipca 2015 roku do dnia 30 czerwca 2016 roku.

Stosownie do treści art. 420 § 2 Kodeksu spółek handlowych powyższa Uchwała nr 8 powinna być poddana pod głosowanie tajne. Głosowanie tajne zostanie przeprowadzone przy użyciu kart do głosowania przygotowanych przez ATLANTA POLAND S.A., umożliwiających zachowanie wymogu tajności głosowania.

Sprzeciw

.

- oświadczam, że głosowałem przeciwko Uchwale nr 8, składam sprzeciw w stosunku do Uchwały nr 8 i żądam zaprotokołowania tego sprzeciwu.

Uzasadnienie sprzeciwu:

Instrukcje dla Pełnomocnika dotyczące sposobu głosowania nad Uchwałą nr 8

Data i miejscowość

Podpis (-y) Akcjonariusza

w głosowaniu nad Uchwałą nr 9 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia ATLANTA POLAND S.A. z siedzibą w Gdańsku z dnia 20 grudnia 2016 r. w sprawie udzielenia Panu Arkadiuszowi Orlinowi Jastrzębskiemu absolutorium z wykonania przez niego obowiązków Wiceprzewodniczącego Rady Nadzorczej w okresie od dnia 1 lipca 2015 roku do dnia 30 czerwca 2016 roku.

Akcjonariusz

Imię i nazwisko / Nazwa (Firma) i siedziba: ______________________________________________

Adres zamieszkania / Adres siedziby: ___________________________________________________

Adres do korespondencji: _____________________________________________________________

PESEL / Numer KRS lub innego właściwego rejestru, do którego podmiot jest wpisany, oraz oznaczenie tego rejestru: ________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Liczba głosów przysługujących Akcjonariuszowi na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu ATLANTA POLAND S.A. zwołanym na dzień 20 grudnia 2016 r., które są objęte pełnomocnictwem udzielonym przez Akcjonariusza Pełnomocnikowi: ________________________________________ .

Pełnomocnik Akcjonariusza

Imię i nazwisko / Nazwa (firma) i siedziba: ______________________________________________

Adres zamieszkania / Adres siedziby: ___________________________________________________

Adres do korespondencji: _____________________________________________________________

PESEL / Numer KRS lub innego właściwego rejestru, do którego podmiot jest wpisany, oraz oznaczenie tego rejestru: ________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Seria i numer dowodu osobistego lub paszportu bądź innego dokumentu stwierdzającego tożsamość oraz wskazanie organu, który wydał ten dokument: ___________________________________

Data udzielenia przez Akcjonariusza pełnomocnictwa Pełnomocnikowi: ___________________

Proponowana treść Uchwały nr 9 jest następująca:

UCHWAŁA NR 9

Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia ATLANTA POLAND S.A. z siedzibą w Gdańsku z dnia 20 grudnia 2016 roku w sprawie udzielenia Panu Arkadiuszowi Orlinowi Jastrzębskiemu absolutorium z wykonania przez niego obowiązków Wiceprzewodniczącego Rady Nadzorczej w okresie od dnia 1 lipca 2015 roku do dnia 30 czerwca 2016 roku

Zwyczajne Walne Zgromadzenie, działając na podstawie przepisów art. 393 pkt 1 kodeksu spółek handlowych w związku z art. 395 § 2 pkt 3 kodeksu spółek handlowych oraz postanowień § 34 ust. 1 pkt 3 Statutu Spółki, udziela Panu Arkadiuszowi Orlinowi Jastrzębskiemu absolutorium z wykonania przez niego obowiązków Wiceprzewodniczącego Rady Nadzorczej w okresie od dnia 1 lipca 2015 roku do dnia 30 czerwca 2016 roku.

Stosownie do treści art. 420 § 2 Kodeksu spółek handlowych powyższa Uchwała nr 9 powinna być poddana pod głosowanie tajne. Głosowanie tajne zostanie przeprowadzone przy użyciu kart do głosowania przygotowanych przez ATLANTA POLAND S.A., umożliwiających zachowanie wymogu tajności głosowania.

Sprzeciw

□- oświadczam, że głosowałem przeciwko Uchwale nr 9, składam sprzeciw w stosunku do Uchwały nr 9 i żądam zaprotokołowania tego sprzeciwu.

__________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________

____________________________ ___________________________

Uzasadnienie sprzeciwu:

Instrukcje dla Pełnomocnika dotyczące sposobu głosowania nad Uchwałą nr 9

Data i miejscowość Podpis (-y) Akcjonariusza

w głosowaniu nad Uchwałą nr 10 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia ATLANTA POLAND S.A. z siedzibą w Gdańsku z dnia 20 grudnia 2016 r. w sprawie udzielenia Panu Maciejowi Możejko absolutorium z wykonania przez niego obowiązków członka Rady Nadzorczej od dnia 1 lipca 2015 roku do dnia 30 czerwca 2016 roku.

Akcjonariusz

Imię i nazwisko / Nazwa (Firma) i siedziba: ______________________________________________

Adres zamieszkania / Adres siedziby: ___________________________________________________

Adres do korespondencji: _____________________________________________________________

PESEL / Numer KRS lub innego właściwego rejestru, do którego podmiot jest wpisany, oraz oznaczenie tego rejestru: ________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Liczba głosów przysługujących Akcjonariuszowi na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu ATLANTA POLAND S.A. zwołanym na dzień 20 grudnia 2016 r., które są objęte pełnomocnictwem udzielonym przez Akcjonariusza Pełnomocnikowi: ________________________________________ .

Pełnomocnik Akcjonariusza

Imię i nazwisko / Nazwa (firma) i siedziba: ______________________________________________

Adres zamieszkania / Adres siedziby: ___________________________________________________

Adres do korespondencji: _____________________________________________________________

PESEL / Numer KRS lub innego właściwego rejestru, do którego podmiot jest wpisany, oraz oznaczenie tego rejestru: ________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Seria i numer dowodu osobistego lub paszportu bądź innego dokumentu stwierdzającego tożsamość oraz wskazanie organu, który wydał ten dokument: ___________________________________

Data udzielenia przez Akcjonariusza pełnomocnictwa Pełnomocnikowi: ___________________

Proponowana treść Uchwały nr 10 jest następująca:

UCHWAŁA NR 10

Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia ATLANTA POLAND S.A. z siedzibą w Gdańsku z dnia 20 grudnia 2016 roku w sprawie udzielenia Panu Maciejowi Możejko absolutorium z wykonania przez niego obowiązków członka Rady Nadzorczej w okresie od dnia 1 lipca 2015 roku do dnia 30 czerwca 2016 roku.

Zwyczajne Walne Zgromadzenie, działając na podstawie przepisów art. 393 pkt 1 kodeksu spółek handlowych w związku z art. 395 § 2 pkt 3 kodeksu spółek handlowych oraz postanowień § 34 ust. 1 pkt 3 Statutu Spółki, udziela Panu Maciejowi Możejko absolutorium z wykonania przez niego obowiązków członka Rady Nadzorczej w okresie od dnia 1 lipca 2015 roku do dnia 30 czerwca 2016 roku.

Stosownie do treści art. 420 § 2 Kodeksu spółek handlowych powyższa Uchwała nr 10 powinna być poddana pod głosowanie tajne. Głosowanie tajne zostanie przeprowadzone przy użyciu kart do głosowania przygotowanych przez ATLANTA POLAND S.A., umożliwiających zachowanie wymogu tajności głosowania.

Sprzeciw

□- oświadczam, że głosowałem przeciwko Uchwale nr 10, składam sprzeciw w stosunku do Uchwały nr 10 i żądam zaprotokołowania tego sprzeciwu.

__________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________

Uzasadnienie sprzeciwu:

Instrukcje dla Pełnomocnika dotyczące sposobu głosowania nad Uchwałą nr 10

Data i miejscowość Podpis (-y) Akcjonariusza

lub osób uprawnionych do jego reprezentacji

____________________________ ___________________________

w głosowaniu nad Uchwałą nr 11 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia ATLANTA POLAND S.A. z siedzibą w Gdańsku z dnia 20 grudnia 2016 r. w sprawie udzielenia Panu Romanowi Gierszewskiemu absolutorium z wykonania przez niego obowiązków członka Rady Nadzorczej w okresie od dnia 1 lipca 2015 roku do dnia 30 czerwca 2016 roku.

Akcjonariusz

Imię i nazwisko / Nazwa (Firma) i siedziba: ______________________________________________

Adres zamieszkania / Adres siedziby: ___________________________________________________

Adres do korespondencji: _____________________________________________________________

PESEL / Numer KRS lub innego właściwego rejestru, do którego podmiot jest wpisany, oraz oznaczenie tego rejestru: ________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Liczba głosów przysługujących Akcjonariuszowi na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu ATLANTA POLAND S.A. zwołanym na dzień 20 grudnia 2016 r., które są objęte pełnomocnictwem udzielonym przez Akcjonariusza Pełnomocnikowi: ________________________________________ .

Pełnomocnik Akcjonariusza

Imię i nazwisko / Nazwa (firma) i siedziba: ______________________________________________

Adres zamieszkania / Adres siedziby: ___________________________________________________

Adres do korespondencji: _____________________________________________________________

PESEL / Numer KRS lub innego właściwego rejestru, do którego podmiot jest wpisany, oraz oznaczenie tego rejestru: ________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Seria i numer dowodu osobistego lub paszportu bądź innego dokumentu stwierdzającego tożsamość oraz wskazanie organu, który wydał ten dokument: ___________________________________

Data udzielenia przez Akcjonariusza pełnomocnictwa Pełnomocnikowi: ___________________

Proponowana treść Uchwały nr 11 jest następująca:

UCHWAŁA NR 11

Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia ATLANTA POLAND S.A. z siedzibą w Gdańsku z dnia 20 grudnia 2016 roku w sprawie udzielenia Panu Romanowi Gierszewskiemu absolutorium z wykonania przez niego obowiązków członka Rady Nadzorczej w okresie od dnia 1 lipca 2015 roku do dnia 30 czerwca 2016 roku.

Zwyczajne Walne Zgromadzenie, działając na podstawie przepisów art. 393 pkt 1 kodeksu spółek handlowych w związku z art. 395 § 2 pkt 3 kodeksu spółek handlowych oraz postanowień § 34 ust. 1 pkt 3 Statutu Spółki, udziela Panu Romanowi Gierszewskiemu absolutorium z wykonania przez niego obowiązków członka Rady Nadzorczej w okresie od dnia 1 lipca 2015 roku do dnia 30 czerwca 2016 roku.

Stosownie do treści art. 420 § 2 Kodeksu spółek handlowych powyższa Uchwała nr 11 powinna być poddana pod głosowanie tajne. Głosowanie tajne zostanie przeprowadzone przy użyciu kart do głosowania przygotowanych przez ATLANTA POLAND S.A., umożliwiających zachowanie wymogu tajności głosowania.

Sprzeciw

□- oświadczam, że głosowałem przeciwko Uchwale nr 11, składam sprzeciw w stosunku do Uchwały nr 11 i żądam zaprotokołowania tego sprzeciwu.

__________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________

____________________________ ___________________________

Uzasadnienie sprzeciwu:

Instrukcje dla Pełnomocnika dotyczące sposobu głosowania nad Uchwałą nr 11

Data i miejscowość Podpis (-y) Akcjonariusza

w głosowaniu nad Uchwałą nr 12 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia ATLANTA POLAND S.A. z siedzibą w Gdańsku z dnia 20 grudnia 2016 r. w sprawie udzielenia Panu Krzysztofowi Nawrockiemu absolutorium z wykonania przez niego obowiązków członka Rady Nadzorczej w okresie od dnia 1 lipca 2015 roku do dnia 30 czerwca 2016 roku.

Akcjonariusz

Imię i nazwisko / Nazwa (Firma) i siedziba: ______________________________________________

Adres zamieszkania / Adres siedziby: ___________________________________________________

Adres do korespondencji: _____________________________________________________________

PESEL / Numer KRS lub innego właściwego rejestru, do którego podmiot jest wpisany, oraz oznaczenie tego rejestru: ________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Liczba głosów przysługujących Akcjonariuszowi na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu ATLANTA POLAND S.A. zwołanym na dzień 20 grudnia 2016 r., które są objęte pełnomocnictwem udzielonym przez Akcjonariusza Pełnomocnikowi: ________________________________________ .

Pełnomocnik Akcjonariusza

Imię i nazwisko / Nazwa (firma) i siedziba: ______________________________________________

Adres zamieszkania / Adres siedziby: ___________________________________________________

Adres do korespondencji: _____________________________________________________________

PESEL / Numer KRS lub innego właściwego rejestru, do którego podmiot jest wpisany, oraz oznaczenie tego rejestru: ________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Seria i numer dowodu osobistego lub paszportu bądź innego dokumentu stwierdzającego tożsamość oraz wskazanie organu, który wydał ten dokument: ___________________________________

Data udzielenia przez Akcjonariusza pełnomocnictwa Pełnomocnikowi: ___________________

Proponowana treść Uchwały nr 12 jest następująca:

UCHWAŁA NR 12

Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia ATLANTA POLAND S.A. z siedzibą w Gdańsku z dnia 20 grudnia 2016 roku w sprawie udzielenia Panu Krzysztofowi Nawrockiemu absolutorium z wykonania przez niego obowiązków członka Rady Nadzorczej w okresie od dnia 1 lipca 2015 roku do dnia 30 czerwca 2016 roku

Zwyczajne Walne Zgromadzenie, działając na podstawie przepisów art. 393 pkt 1 kodeksu spółek handlowych w związku z art. 395 § 2 pkt 3 kodeksu spółek handlowych oraz postanowień § 34 ust. 1 pkt 3 Statutu Spółki, udziela Panu Krzysztofowi Nawrockiemu

absolutorium z wykonania przez niego obowiązków członka Rady Nadzorczej w okresie od dnia 1 lipca 2015 roku do dnia 30 czerwca 2016 roku.

Stosownie do treści art. 420 § 2 Kodeksu spółek handlowych powyższa Uchwała nr 12 powinna być poddana pod głosowanie tajne. Głosowanie tajne zostanie przeprowadzone przy użyciu kart do głosowania przygotowanych przez ATLANTA POLAND S.A., umożliwiających zachowanie wymogu tajności głosowania.

Sprzeciw

□- oświadczam, że głosowałem przeciwko Uchwale nr 12, składam sprzeciw w stosunku do Uchwały nr 12 i żądam zaprotokołowania tego sprzeciwu.

__________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________

Uzasadnienie sprzeciwu:

Instrukcje dla Pełnomocnika dotyczące sposobu głosowania nad Uchwałą nr 12

Data i miejscowość Podpis (-y) Akcjonariusza

lub osób uprawnionych do jego reprezentacji

____________________________ ___________________________

w głosowaniu nad Uchwałą nr 13 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia ATLANTA POLAND S.A. z siedzibą w Gdańsku z dnia 20 grudnia 2016 r. w sprawie powołania Pana Romana Gierszewskiego do pełnienia funkcji członka Rady Nadzorczej

Akcjonariusz

Imię i nazwisko / Nazwa (Firma) i siedziba: ______________________________________________

Adres zamieszkania / Adres siedziby: ___________________________________________________

Adres do korespondencji: _____________________________________________________________

PESEL / Numer KRS lub innego właściwego rejestru, do którego podmiot jest wpisany, oraz oznaczenie tego rejestru: ________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Liczba głosów przysługujących Akcjonariuszowi na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu ATLANTA POLAND S.A. zwołanym na dzień 20 grudnia 2016 r., które są objęte pełnomocnictwem udzielonym przez Akcjonariusza Pełnomocnikowi: ________________________________________ .

Pełnomocnik Akcjonariusza

Imię i nazwisko / Nazwa (firma) i siedziba: ______________________________________________

Adres zamieszkania / Adres siedziby: ___________________________________________________

Adres do korespondencji: _____________________________________________________________

PESEL / Numer KRS lub innego właściwego rejestru, do którego podmiot jest wpisany, oraz oznaczenie tego rejestru: ________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Seria i numer dowodu osobistego lub paszportu bądź innego dokumentu stwierdzającego tożsamość oraz wskazanie organu, który wydał ten dokument: ___________________________________

Data udzielenia przez Akcjonariusza pełnomocnictwa Pełnomocnikowi: ___________________

Proponowana treść Uchwały nr 13 jest następująca:

UCHWAŁA NR 13

Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia

ATLANTA POLAND S.A. z siedzibą w Gdańsku

z dnia 20 grudnia 2016 roku

w sprawie powołania Pana Romana Gierszewskiego do pełnienia funkcji członka Rady Nadzorczej

Zwyczajne Walne Zgromadzenie, działając na podstawie przepisu art. 385 § 1 Kodeksu spółek handlowych w związku z § 34 ust. 1 pkt 4 Statutu Spółki, niniejszym powołuje Pana Romana Gierszewskiego do pełnienia funkcji członka Rady Nadzorczej Spółki na okres 5 (pięcioletniej) kadencji.

Stosownie do treści art. 420 § 2 Kodeksu spółek handlowych powyższa Uchwała nr 13 powinna być poddana pod głosowanie tajne. Głosowanie tajne zostanie przeprowadzone przy użyciu kart do głosowania przygotowanych przez ATLANTA POLAND S.A., umożliwiających zachowanie wymogu tajności głosowania.

Sprzeciw

• oświadczam, że głosowałem przeciwko Uchwale nr 13, składam sprzeciw w stosunku do Uchwały nr 13 i żądam zaprotokołowania tego sprzeciwu.

Uzasadnienie sprzeciwu:

Instrukcje dla Pełnomocnika dotyczące sposobu głosowania nad Uchwałą nr 13

Data i miejscowość

Podpis (-y) Akcjonariusza

w głosowaniu nad Uchwałą nr 14 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia ATLANTA POLAND S.A. z

siedzibą w Gdańsku z dnia 20 grudnia 2016 r. w sprawie dokonanej przez Radę Nadzorczą

kompleksowej oceny sytuacji ATLANTA POLAND S.A.

w roku obrotowym 2015/2016 zakończonym 30 czerwca 2016 roku

Akcjonariusz

Imię i nazwisko / Nazwa (Firma) i siedziba: ______________________________________________

Adres zamieszkania / Adres siedziby: ___________________________________________________

Adres do korespondencji: _____________________________________________________________

PESEL / Numer KRS lub innego właściwego rejestru, do którego podmiot jest wpisany, oraz oznaczenie tego rejestru: ________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Liczba głosów przysługujących Akcjonariuszowi na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu ATLANTA POLAND S.A. zwołanym na dzień 20 grudnia 2016 r., które są objęte pełnomocnictwem udzielonym przez Akcjonariusza Pełnomocnikowi: ________________________________________ .

Pełnomocnik Akcjonariusza

Imię i nazwisko / Nazwa (firma) i siedziba: ______________________________________________

Adres zamieszkania / Adres siedziby: ___________________________________________________

Adres do korespondencji: _____________________________________________________________

PESEL / Numer KRS lub innego właściwego rejestru, do którego podmiot jest wpisany, oraz oznaczenie tego rejestru: ________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Seria i numer dowodu osobistego lub paszportu bądź innego dokumentu stwierdzającego tożsamość oraz wskazanie organu, który wydał ten dokument: ___________________________________

Data udzielenia przez Akcjonariusza pełnomocnictwa Pełnomocnikowi: ___________________

Proponowana treść Uchwały nr 14 jest następująca:

UCHWAŁA NR 14

Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia ATLANTA POLAND S.A. z siedzibą w Gdańsku z dnia 20 grudnia 2016 roku w sprawie dokonanej przez Radę Nadzorczą kompleksowej oceny sytuacji ATLANTA POLAND S.A. w roku obrotowym 2015/2016 zakończonym w dniu 30 czerwca 2016 roku

Zwyczajne Walne Zgromadzenie przyjmuje dokonaną przez Radę Nadzorczą kompleksową ocenę sytuacji ATLANTA POLAND S.A. w roku obrotowym 2015/2016 zakończonym w dniu 30 czerwca 2016 roku, z uwzględnieniem systemów kontroli wewnętrznej, zarządzania ryzykiem, compliance oraz funkcji audytu wewnętrznego, w brzmieniu zawartym w załączniku do uchwały Rady Nadzorczej nr ......... z dnia .............. 2016 roku.

Oddanie głosu w głosowaniu nad Uchwałą nr 14

Sposób oddania głosu w głosowaniu nad Uchwałą nr 14	Liczba oddanych głosów
Za
Przeciw
Wstrzymuję się

Sprzeciw

• oświadczam, że głosowałem przeciwko Uchwale nr 14, składam sprzeciw w stosunku do Uchwały nr 14 i żądam zaprotokołowania tego sprzeciwu.

Uzasadnienie sprzeciwu:

Instrukcje dla Pełnomocnika dotyczące sposobu głosowania nad Uchwałą nr 14

Data i miejscowość

Podpis (-y) Akcjonariusza lub osób uprawnionych do jego reprezentacji

w głosowaniu nad Uchwałą nr 15 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia ATLANTA POLAND S.A. z siedzibą w Gdańsku z dnia 20 grudnia 2016 r. w sprawie zatwierdzenia zmiany Regulaminu Rady Nadzorczej

Akcjonariusz

Imię i nazwisko / Nazwa (Firma) i siedziba: ______________________________________________

__________________________________________________________________________________

Adres zamieszkania / Adres siedziby: ___________________________________________________

Adres do korespondencji: _____________________________________________________________

PESEL / Numer KRS lub innego właściwego rejestru, do którego podmiot jest wpisany, oraz oznaczenie tego rejestru: ________________________________________________________

Liczba głosów przysługujących Akcjonariuszowi na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu ATLANTA POLAND S.A. zwołanym na dzień 20 grudnia 2016 r., które są objęte pełnomocnictwem udzielonym przez Akcjonariusza Pełnomocnikowi: ________________________________________ .

Pełnomocnik Akcjonariusza

Imię i nazwisko / Nazwa (firma) i siedziba: ______________________________________________

Adres zamieszkania / Adres siedziby: ___________________________________________________

Adres do korespondencji: _____________________________________________________________

PESEL / Numer KRS lub innego właściwego rejestru, do którego podmiot jest wpisany, oraz oznaczenie tego rejestru: ________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Seria i numer dowodu osobistego lub paszportu bądź innego dokumentu stwierdzającego tożsamość oraz wskazanie organu, który wydał ten dokument: ___________________________________

Data udzielenia przez Akcjonariusza pełnomocnictwa Pełnomocnikowi: ___________________

Proponowana treść Uchwały nr 15 jest następująca:

UCHWAŁA NR 15 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia ATLANTA POLAND S.A. z siedzibą w Gdańsku z dnia 20 grudnia 2016 roku w sprawie zatwierdzenia zmiany Regulaminu Rady Nadzorczej

Zwyczajne Walne Zgromadzenie, działając na podstawie przepisu art. 391 § 3 Kodeksu spółek handlowych w związku z postanowieniami § 21 Statutu Spółki zatwierdza zmianę Regulaminu Rady Nadzorczej ATLANTA POLAND S.A. uchwaloną Uchwałą nr ….. z dnia ……………… 2016 roku Rady Nadzorczej ATLANTA POLAND S.A.

Oddanie głosu w głosowaniu nad Uchwałą nr 15

Sposób oddania głosu w głosowaniu nad Uchwałą nr 15	Liczba oddanych głosów
Za
Przeciw
Wstrzymuję się

Sprzeciw

• oświadczam, że głosowałem przeciwko Uchwale nr 15, składam sprzeciw w stosunku do Uchwały nr 15 i żądam zaprotokołowania tego sprzeciwu.

Uzasadnienie sprzeciwu:

Instrukcje dla Pełnomocnika dotyczące sposobu głosowania nad Uchwałą nr 15

____________________________ ___________________________

Data i miejscowość Podpis (-y) Akcjonariusza