Archicom S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • Nov 25, 2016

FORMULARZ PEŁNOMOCNICTWA DO WYKONYWANIA PRAWA GŁOSU NA NADZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU AKCJONARIUSZY SPÓŁKI POD FIRMĄ ARCHICOM SPÓŁKA AKCYJNA

Ja / My* niżej podpisana / podpisany / podpisani*, jako Akcjonariusz / osoby reprezentujące Akcjonariusza* (dalej jako: "Akcjonariusz") spółki pod firmą Archicom Spółka Akcyjna z siedzibą we Wrocławiu, wpisaną do Rejestru Przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla Wrocławia-Fabrycznej, VI Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem 0000555355, NIP: 8982100870, REGON: 020371028 (dalej jako: "Spółka"),

I. DANE AKCJONARIUSZA:

Imię i nazwisko / Firma:

Adres zamieszkania / Siedziba, adres:

Numer i seria dokumentu tożsamości (dowodu osobistego lub paszportu) oraz nr PESEL / Sąd Rejestrowy, Wydział, Nr KRS (lub inny właściwy rejestr, numer):

NIP / Regon**: Kapitał zakładowy:

Liczba akcji:

Kontakt telefoniczny, kontakt e-mailowy:

oświadczam, że udzielam Panu / Pani / Firmie*:

II. DANE PEŁNOMOCNIKA

Imię i nazwisko / Firma:

Adres zamieszkania / Siedziba, adres:

Numer i seria dokumentu tożsamości (dowodu osobistego lub paszportu) oraz nr PESEL / Sąd Rejestrowy, Wydział, Nr KRS (lub inny właściwy rejestr, numer):

NIP / Regon**: Kapitał zakładowy:

Kontakt telefoniczny, kontakt e-mailowy:

(dalej jako: "Pełnomocnik"), pełnomocnictwa do uczestniczenia i wykonywania prawa głosu na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Akcjonariuszy spółki Archicom S.A. z siedzibą we Wrocławiu, zwołanym na dzień 10 stycznia 2017 roku na godz. 10.00 we Wrocławiu, w budynku Art. Hotelu, przy ulicy Kiełbaśniczej 20.

Niniejsze Pełnomocnictwo upoważnia w zakresie wykonywania uprawnień Akcjonariusza wynikających z wszystkich akcji Akcjonariusza:

Tak***	Nie***

Pełnomocnik jest uprawniony do udzielania dalszych pełnomocnictw:

Tak***	Nie***

Podpis akcjonariusza lub osoby/osób

uprawnionej/-nych do jego reprezentacji:	Data, miejscowość:

Objaśnienia:

* niepotrzebne skreślić

** należy podać tylko w przypadku osoby prawnej / jednostki organizacyjnej nie posiadającej osobowości prawnej, której ustawa przyznaje zdolność prawą

*** należy dokonać właściwego wyboru poprzez zaznaczenie znakiem [X]

Zastrzeżenia:

• 1. Skorzystanie przez Akcjonariusza z niniejszego formularza nie jest obligatoryjne, lecz wystawione pełnomocnictwo musi zawierać co najmniej te elementy, które zawiera niniejszy formularz.
• 1. Niniejszy formularz nie zastępuje pełnomocnictwa udzielonego Pełnomocnikowi przez Akcjonariusza.
• 1. Niniejszy formularz nie został sporządzony celem weryfikacji sposobu głosowania przez Pełnomocnika w imieniu Akcjonariusza.
• 1. Wskazać należy, że:
• a) Pełnomocnik wykonuje wszystkie uprawnienia Akcjonariusza na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu ("NWZ"), chyba że co innego wynika z dokumentu pełnomocnictwa;
• b) Pełnomocnik może udzielić dalszego Pełnomocnictwa jeżeli wynika to z treści pełnomocnictwa, przy czym w przypadku udzielenia dalszych pełnomocnictw należy wykazać ciągłość umocowania;
• c) Pełnomocnik może reprezentować więcej niż jednego Akcjonariusza i głosować odmiennie z akcji każdego Akcjonariusza;
• d) Akcjonariusz posiadający akcje zapisane na więcej niż jednym rachunku papierów wartościowych może ustanowić oddzielnych pełnomocników do wykonywania praw z akcji zapisanych na każdym z rachunków;
• e) Jeżeli pełnomocnikiem na NWZ jest członek zarządu, członek rady nadzorczej, likwidator, pracownik Spółki lub członek organów lub pracownik spółki zależnej od Spółki, pełnomocnictwo może upoważniać do reprezentacji tylko na jednym NWZ. Pełnomocnik taki ma obowiązek ujawnić akcjonariuszowi okoliczności wskazujące na istnienie bądź możliwość wystąpienia konfliktu interesów, a ponadto zobowiązany jest głosować zgodnie z instrukcjami udzielonymi przez akcjonariusza. Udzielenie dalszego pełnomocnictwa jest wyłączone.
• 1. Formularz, w przypadku głosowania jawnego na Walnym Zgromadzeniu, może stanowić kartę do głosowania, jeżeli Akcjonariusz został do tego zobowiązany. W odniesieniu do głosowania tajnego wypełniony formularz winien być traktowany jedynie jako instrukcja w sprawie sposobu głosowania przez pełnomocnika. Przewodniczący Walnego Zgromadzenia informuje o oddaniu głosu poprzez użycie formularza. Formularz użyty w głosowaniu dołączony zostanie do księgi protokołów.

Dodatkowe informacje:

Poniżej przedstawione zostały projekty uchwał wraz z instrukcją w sprawie sposobu głosowania od Akcjonariusza dla Pełnomocnika. W odniesieniu do danej uchwały, podlegającej głosowaniu, należy znakiem [X] zaznaczyć odpowiednią rubrykę w zakresie wykonywania prawa głosu (za, przeciw, wstrzymuje się) bądź złożenia ewentualnego sprzeciwu. Jeżeli Pełnomocnik głosuje odmiennie z różnych akcji w zakresie reprezentowanego pakietu akcji i jednego głosowania, jest zobowiązany do wpisana we właściwym polu ilości akcji / głosów. Formularz wypełniony w sposób nieprawidłowy nie zostanie uwzględniony w danym głosowaniu oraz w jego wynikach. Spółka jednocześnie informuje, że nie będzie dokonywać weryfikacji zgodności oddania głosu przez Pełnomocnika z treścią instrukcji.

PROJEKTY UCHWAŁ NADZWYCZAJNEGO WALNEGO ZGROMADZENIA SPÓŁKI ARCHICOM SPÓŁKA AKCYJNA Z SIEDZIBĄ WE WROCŁAWIU ZAPLANOWANEGO NA DZIEŃ 10 STYCZNIA 2017 ROKU

UCHWAŁA nr 1/01/2017 Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia ARCHICOM Spółka Akcyjna z siedzibą we Wrocławiu z dnia 10 stycznia 2017 roku w sprawie wyboru Przewodniczącego Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia

Nadzwyczajne Walne Zgromadzenie spółki pod firmą Archicom Spółka Akcyjna z siedzibą we Wrocławiu ("Spółka"), działając na podstawie art. 409 § 1 Kodeksu spółek handlowych oraz na podstawie § 32 Statutu Spółki niniejszym powołuje Pana / Panią […] na Przewodniczącego Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia.

INSTRUKCJA AKCJONARIUSZA DLA PEŁNOMOCNIKA:
	ODDANIE GŁOSU:
	□	□
ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ
□
LICZBA AKCJI: ………………………….	LICZBA AKCJI: ………………………….	LICZBA AKCJI: ……………………….
LICZBA GŁOSÓW: ………………………. LICZBA GŁOSÓW: ……………………. LICZBA GŁOSÓW: …………………
	ZGŁASZAM SPRZECIW
	□

UCHWAŁA nr 2/01/2017 Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia ARCHICOM Spółka Akcyjna z siedzibą we Wrocławiu z dnia 10 stycznia 2017 roku w sprawie przyjęcia porządku obrad Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia

Nadzwyczajne Walne Zgromadzenie spółki pod firmą Archicom Spółka Akcyjna z siedzibą we Wrocławiu ("Spółka"), niniejszym przyjmuje następujący porządek obrad Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Spółki:

• 1. Otwarcie Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia.
• 1. Wybór Przewodniczącego Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia.
• 1. Sporządzenie, podpisanie oraz wyłożenie listy obecności.
• 1. Stwierdzenie prawidłowości zwołania Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia i jego zdolności do podejmowania uchwał.
• 1. Przyjęcie porządku obrad Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia.
• 1. Podjęcie uchwały w sprawie powołania członka Rady Nadzorczej Spółki.
• 1. Podjęcie uchwały w sprawie ustalenia zasad i wysokości wynagrodzenia dla członków Rady Nadzorczej Spółki.
• 1. Zamknięcie Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Spółki.

INSTRUKCJA AKCJONARIUSZA DLA PEŁNOMOCNIKA:
	ODDANIE GŁOSU:
□ ZA	□ PRZECIW	□ WSTRZYMUJĘ SIĘ
LICZBA AKCJI: ………………………….	LICZBA AKCJI: ………………………….	LICZBA AKCJI: ……………………….
LICZBA GŁOSÓW: ………………………. LICZBA GŁOSÓW: ……………………. LICZBA GŁOSÓW: …………………
	□ ZGŁASZAM SPRZECIW

UCHWAŁA nr 3/01/2017 Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia ARCHICOM Spółka Akcyjna z siedzibą we Wrocławiu z dnia 10 stycznia 2017 roku w sprawie powołania członka Rady Nadzorczej Spółki

Nadzwyczajne Walne Zgromadzenie spółki pod firmą Archicom Spółka Akcyjna z siedzibą we Wrocławiu ("Spółka"), postanawia powołać nowego Członka Rady Nadzorczej Spółki w osobie ……………..

INSTRUKCJA AKCJONARIUSZA DLA PEŁNOMOCNIKA:
	ODDANIE GŁOSU:
□ ZA	□ PRZECIW	□ WSTRZYMUJĘ SIĘ
LICZBA AKCJI: ………………………….	LICZBA AKCJI: ………………………….	LICZBA AKCJI: ……………………….
LICZBA GŁOSÓW: ………………………. LICZBA GŁOSÓW: ……………………. LICZBA GŁOSÓW: …………………
	□ ZGŁASZAM SPRZECIW

UCHWAŁA nr 4/01/2017 Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia ARCHICOM Spółka Akcyjna z siedzibą we Wrocławiu z dnia 10 stycznia 2017 roku w sprawie ustalenia zasad i wysokości wynagrodzenia dla członków Rady Nadzorczej Spółki

Nadzwyczajne Walne Zgromadzenie spółki pod firmą Archicom Spółka Akcyjna z siedzibą we Wrocławiu ("Spółka"), działając na podstawie art. 392 §1 Kodeksu spółek handlowych oraz §28 Statutu Spółki, postanawia ustalić miesięczne wynagrodzenie członków Rady Nadzorczej Spółki, w następującej wysokości:

• − Przewodniczący Rady Nadzorczej ……… (słownie: ……………) złotych,
• − I Wiceprzewodniczący Rady Nadzorczej …….. (słownie: …………..) złotych,
• − II Wiceprzewodniczący Rady Nadzorczej ………… (słownie: ……….) złotych,
• − Członek Rady Nadzorczej ………..…. (słownie: ………….) złotych.

INSTRUKCJA AKCJONARIUSZA DLA PEŁNOMOCNIKA:
ODDANIE GŁOSU:
□ ZA LICZBA AKCJI: ………………………….	□ PRZECIW LICZBA AKCJI: ………………………….	□ WSTRZYMUJĘ SIĘ LICZBA AKCJI: ……………………….
LICZBA GŁOSÓW: ………………………. LICZBA GŁOSÓW: ……………………. LICZBA GŁOSÓW: …………………
	□ ZGŁASZAM SPRZECIW