Archicom S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • Nov 25, 2016

OŚWIADCZENIE O ODWOŁANIU PEŁNOMOCNICTWA

do uczestniczenia w Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu spółki Archicom S.A. z siedzibą we Wrocławiu w dniu 10 stycznia 2017 roku i wykonywania wszelkich uprawnień z akcji

Dane Akcjonariusza (Mocodawcy):

Imię i nazwisko / Firma:

Adres zamieszkania / Siedziba, adres:

Numer i seria dokumentu tożsamości (dowodu osobistego lub paszportu) oraz nr PESEL / Sąd Rejestrowy, Wydział, Nr KRS (lub inny właściwy rejestr, numer):

NIP / Regon: Kapitał zakładowy:

Kontakt telefoniczny, kontakt e-mailowy:

Ja/My niżej podpisany/-ni odwołuję/-my niniejszym pełnomocnictwo z dnia:

w zakresie uczestniczenia w Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu spółki Archicom S.A. z siedzibą we Wrocławiu w dniu 10 stycznia 2017 roku i wykonywania w imieniu Akcjonariusza wszelkich uprawnień, w tym prawa głosu, z przysługujących Akcjonariuszowi akcji spółki Archicom S.A. z siedzibą we Wrocławiu, udzielone na rzecz:

Dane Pełnomocnika:

Imię i nazwisko / Firma:

Adres zamieszkania / Siedziba, adres:

Numer i seria dokumentu tożsamości (dowodu osobistego lub paszportu) oraz nr PESEL / Sąd Rejestrowy, Wydział, Nr KRS (lub inny właściwy rejestr, numer):

NIP / Regon: Kapitał zakładowy:

Kontakt telefoniczny, kontakt e-mailowy:

Podpis Akcjonariusza lub osoby/osób

uprawnionej/-nych do Jego reprezentacji: Data, miejscowość:

Wypełniony formularz odwołania udzielonego pełnomocnictwa wraz z kopią dokumentu tożsamości lub wraz z aktualnym odpisem z właściwego rejestru Akcjonariusza (Mocodawcy) prosimy wysłać do spółki Archicom S.A. w formie zeskanowanej (PDF) na adres mailowy: wza@archicom.pl