Archicom S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • Nov 25, 2016

Wzór pełnomocnictwa dla osoby prawnej:

………………., dnia ….…....................r.

PEŁNOMOCNICTWO

Ja niżej podpisany(a) / my niżej podpisani * :

Imię, nazwisko ……………………………………………
Adres e-mail……………………………………………….
Tel. …………………………………………………………

oraz

Imię, nazwisko ……………………………………………
Adres e-mail……………………………………………….
Tel. …………………………………………………………

działając jako uprawnieni do reprezentowania …………………..……….….… (firma Akcjonariusza) z siedzibą w ……………………… wpisanej do …………………………….. nr KRS ………………………., będącej Akcjonariuszem Archicom S.A. uprawnionym do uczestnictwa w Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu zwołanym na dzień 10 stycznia 2017 r., z liczbą akcji ……………….….., ustanawiamy niniejszym pełnomocnika w osobie: …………..…............................................................................, zamieszkałego w …...............................................................................................................,

legitymującego się dowodem osobistym seria i numer …...........................................

Pełnomocnik upoważniony jest do reprezentowania Akcjonariusza w trakcie Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Archicom S.A. zwołanego na dzień 10 stycznia 2017 r., wykonywania prawa głosu ze wszystkich posiadanych przez Akcjonariusza akcji oraz dokonywania wszelkich czynności prawnych i faktycznych związanych z realizacją praw udziałowych przysługujących Akcjonariuszowi w trakcie Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia.

Pełnomocnictwo niniejsze jest ważne do dnia zakończenia Walnego Zgromadzenia Archicom S.A. zwołanego na dzień 10 stycznia 2017 r.

Pełnomocnictwo niniejsze upoważnia / nie upoważnia*) do wyznaczania dalszych pełnomocników.

…......................................................... ................................................................ ( imię, nazwisko i czytelny podpis ) ( imię, nazwisko i czytelny podpis )

*) Niepotrzebne skreślić