IndygoTech Minerals S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • Mar 15, 2017

FORMULARZ¹ WYKONYWANIA PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA NANADZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU SPÓŁKI POD FIRMĄ PRIME MINERALS SPÓŁKA AKCYJNAZ SIEDZIBĄ W GRODZISKU MAZOWIECKIM

Akcjonariusz – Mocodawca:
Imię i Nazwisko2 / firma3:
Adres zamieszkania2 / siedziby3:	Kraj:
	Miejscowość:
	Kod pocztowy:
	Ulica:
	Numer domu i lokalu:
PESEL2 / REGON3:
NIP:
Nazwa i numer dokumentu
potwierdzającego
tożsamość Akcjonariusza2:
Numer rejestrowy i
wskazanie sądu / organu
rejestrowego właściwego
dla Akcjonariusza3:
	Akcje zwykłe:
	Akcje uprzywilejowane
Liczba akcji posiadanych	co do głosu:
przez Akcjonariusza objęta	Akcje uprzywilejowane
pełnomocnictwem:	w innym zakresie, ze
	wskazaniem rodzaju
	uprzywilejowania:
Liczba głosów, którymi
dysponuje Pełnomocnik na
podstawie pełnomocnictwa:
Pełnomocnik Akcjonariusza:
Imię i nazwisko:
	Kraj:
	Miejscowość:

UMOCOWANIE

Kod pocztowy:

Numer domu i lokalu:

Ulica:

Adres zamieszkania:

PESEL:
NIP:
Nazwa i numer dokumentu
potwierdzającego
tożsamość Pełnomocnika:
Data udzielenia
pełnomocnictwa:

Niniejszym Akcjonariusz – Mocodawca potwierdza, iż w dniu .................................................... r., udzielił Pełnomocnikowi Akcjonariusza pełnomocnictwa⁴ do udziału w Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu spółki pod firmą Prime Minerals Spółka Akcyjna z siedzibą w Grodzisku Mazowieckim, przy ulicy Traugutta 42A, 05-825 Grodzisk Mazowiecki, wpisaną do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000426498, prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie, XIV Wydział Gospodarczy KRS, posiadającej NIP: 897-174-35-06 oraz REGON: 020739787,, zwana dalej: "Spółką", zwołanym na dzień 12 kwietnia 2017 roku, na godz. 11.00, w siedzibie Spółki w Grodzisku Mazowieckim, przy ul. Traugutta 42A i zabierania głosu w jego trakcie, podpisania listy obecności oraz głosowania w imieniu Akcjonariusza – Mocodawcy ze wszystkich posiadanych przez niego w Spółce akcji, wskazanych w treści pełnomocnictwa, nad uchwałami Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia, których proponowana treść została ogłoszona przez Spółkę w dniu 14 marca 2017 r.

Podpis Mocodawcy
potwierdzający fakt
udzielenia pełnomocnictwa:

¹ Należy uzupełnić wolne pola oraz wykreślić pola zbędne w sposób uniemożliwiający dokonywanie w nich uzupełnień.

² Dotyczy akcjonariusza będącego osobą fizyczną.

³ Dotyczy akcjonariusza będącego osobą prawną, bądź jednostką organizacyjną nie posiadającą osobowości prawnej.

⁴ Dokument pełnomocnictwa należy dołączyć do niniejszego FORMULARZA.

INSTRUKCJA DLA PEŁNOMOCNIKA

Numer uchwały:	Instrukcja dotycząca Uchwały5:	Liczba oddanych głosów:
	"ZA"
	"WSTRZYMUJĘ SIĘ"
Uchwała Nr 1	"PRZECIW"
	Zgłoszenie
	sprzeciwu6:
	"ZA"
	"WSTRZYMUJĘ SIĘ"
Uchwała Nr 2	"PRZECIW"
	Zgłoszenie
	sprzeciwu6:
	"ZA"
	"WSTRZYMUJĘ SIĘ"
Uchwała Nr 3	"PRZECIW"
	Zgłoszenie
	sprzeciwu6:
	"ZA"
	"WSTRZYMUJĘ SIĘ"
Uchwała Nr 4	"PRZECIW"
	Zgłoszenie
	sprzeciwu6:
	"ZA"
	"WSTRZYMUJĘ SIĘ"
Uchwała Nr 5	"PRZECIW"
	Zgłoszenie
	sprzeciwu6:
Uchwała Nr 6	"ZA"
	"WSTRZYMUJĘ SIĘ"
	"PRZECIW"
	Zgłoszenie
	sprzeciwu6:
Uchwała Nr 7	"ZA"
	"WSTRZYMUJĘ SIĘ"
	"PRZECIW"
Zgłoszenie
	sprzeciwu6:
Uchwała Nr 8	"ZA"

	"ZA"
	"WSTRZYMUJĘ SIĘ"
Uchwała Nr 9
	"PRZECIW"
	Zgłoszenie sprzeciwu6:
	"ZA"
	"WSTRZYMUJĘ SIĘ"
Uchwała Nr 10
	"PRZECIW"
	Zgłoszenie
	sprzeciwu6:
	"ZA"
	"WSTRZYMUJĘ SIĘ"
Uchwała Nr 11
	"PRZECIW"
	Zgłoszenie
	sprzeciwu6:
	"ZA"
	"WSTRZYMUJĘ SIĘ"
Uchwała Nr 12
	"PRZECIW"
	Zgłoszenie
	sprzeciwu6:
	"ZA"
	"WSTRZYMUJĘ SIĘ"
Uchwała Nr 13
	"PRZECIW"
	Zgłoszenie
	sprzeciwu6:

	"ZA"
Uchwała Nr 14	"WSTRZYMUJĘ SIĘ"
	"PRZECIW"
	Zgłoszenie
	sprzeciwu6:
Podpis Mocodawcy
potwierdzający fakt
udzielenia instrukcji
Pełnomocnikowi:

⁵ Pozycje w kolumnie wypełnia Akcjonariusz – Mocodawca określając, w jaki sposób powinien głosować Pełnomocnik Akcjonariusza w odniesieniu do każdej z uchwał, nad którą ma głosować Nadzwyczajne Walne Zgromadzenie, poprzez wstawienie symbolu X we właściwym polu oraz określenie w polu Liczba oddanych głosów, liczby głosów którymi głosuje w dany sposób.

⁶ Zgłoszenie sprzeciwu jest dopuszczalne jeżeli Akcjonariusz – Mocodawca głosował przeciwko uchwale.