Prymus Spolka Akcyjna

.......................................

(miejscowość, data)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(oznaczenie akcjonariusza)

PEŁNOMOCNICTWO

udzielane przez osoby fizyczne do uczestnictwa w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu PRYMUS S.A. z siedzibą w Tychach zwołanym na dzień 12 maja 2017 r.

Jan niżej podpisana/y
posiadająca/y PESEL
legitymująca/y się
dokumentu tożsamości) o numerze

zamieszkała/y w
nr telefonu
oświadczam, że jestem Akcjonariuszem PRYMUS S.A. w Tychach uprawnionym z
$(\text{skownie}: \dots \dots \dots \dots \dots \dots \dots \dots \dots \dots \dots \dots \dots \dots \dots \dots \dots \dots \dots$
akcji zwykłych na okaziciela
i niniejszym upoważniam
Panią/Pana
posiadającą/y PESEL
legitymującą/y się dokumentu tożsamości ) o numerze

zamieszkała/y w
nr telefonu
albo

z siedzibą w
wpisanego do
pod numerem
nr telefonu
reprezentowaną przez :
posiadającą/-ego PESEL
legitymującą/y się dokumentu tożsamości) o numerze
do reprezentowania mojej osoby na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu PRYMUS S.A. z siedzibą w Tychach zwołanym na dzień 12 maja 2017 r. w Tychach, a w szczególności do udziału i do głosowania w moim imieniu z
akcji/ ze wszystkich akcji* zgodnie z instrukcjami Akcjonariusza / według uznania pełnomocnika.

Wyżej wymieniony pełnomocnik pozostaje umocowany do reprezentowania
Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu również w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach.
Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony* do udzielania dalszego pełnomocnictwa.

.......................................

(Imię i nazwisko Akcjonariusza)

*niepotrzebne skreślić