Prymus Spolka Akcyjna

Proxy Solicitation & Information Statement • Apr 11, 2017

.......................................

(miejscowość, data)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(oznaczenie akcjonariusza)

PEŁNOMOCNICTWO

udzielane przez osoby prawne i inne podmioty do uczestnictwa w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu PRYMUS S.A. z siedzibą w Tychach zwołanym na dzień 12 maja 2017 r.

Jan niżej podpisana/y / My niżej podpisani*

Imię i nazwisko
posiadająca/y PESEL
legitymująca/y się
dokumentu tożsamości) o numerze
nr telefonu

oraz

Imię i nazwisko
posiadająca/y PESEL
legitymująca/y się
dokumentu tożsamości) o numerze
nr telefonu

uprawnieni do działania w imieniu ....................................

Akcjonariusza)

z siedzibą w
wpisanej do
pod numerem
oświadczamy, że Akcjonariuszem PRYMUS S.A. z siedzibą w Tychach uprawnionym z
( słownie :
akcji zwykłych na okaziciela
i niniejszym upoważniam/y:
Pania/Pana
posiadającą/y PESEL
legitymującą/y się dokumentu tożsamości) o numerze
zamieszkałą/y w
nr telefonu
, adres e-mail:
albo
z siedzibą w
wpisanego do
pod numerem
nr telefonu
reprezentowaną przez :
posiadającą/-ego PESEL
legitymującą/y się dokumentu tożsamości) o numerze

do reprezentowania Akcjonariusza na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu PRYMUS S.A. z siedzibą w Tychach zwołanym na dzień 12 maja 2017 r. w Tychach, a w szczególności do udziału

i do głosowania w imieniu Akcjonariusza z .................................... ( słownie : .................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................)

akcji/ ze wszystkich akcji ⃰ zgodnie z instrukcjami Akcjonariusza / według uznania pełnomocnika⃰.

Wyżej wymieniony pełnomocnik pozostaje umocowany do reprezentowania ................................

.......................................................................................................( firma Akcjonariusza ) na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu również w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach.

Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony ⃰do udzielania dalszego pełnomocnictwa .

...................................................................................

( Pieczęć firmowa oraz podpisy osób uprawnionych do reprezentacji Akcjonariusza )

⃰niepotrzebne skreślić

Załącznik :

• odpis z rejestru Akcjonariusza