Grupa Kety S.A.

Registration Form • May 10, 2017

Do: Grupa Kęty S.A. ul. Kościuszki 111 32-650 Kety

OŚWIADCZENIE

Ja niżej podpisany, Szczepan Strublewski, PESEL: .

oświadczam, że:

• 1. wyrażam zgodę na kandydowanie do Rady Nadzorczej i pełnienie funkcji członka Rady Nadzorczej spółki Grupa Kęty S.A. z siedzibą w Kętach (dalej jako "Spółka").
• 1. posiadam pełną zdolność do czynności prawnych oraz nie byłem karany za przestępstwa określone w przepisach rozdziałów XXXIII-XXXVII Kodeksu karnego oraz w art. 585, art. 587, art. 590 i art. 591 Kodeksu spółek handlowych:
• 1. nie pełnię funkcji publicznych i nie zajmuję stanowisk publicznych, wymienionych w ustawie z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne;
• 1. nie zostałem wpisany do Rejestru Dłużników Niewypłacalnych prowadzonego na podstawie Ustawy o Krajowym Rejestrze Sądowym;
• 1. żaden sąd nie wydał wobec mnie zakazu lub nie pozbawił mnie prawa pełnienia funkcji w organach administracyjnych, zarządzających lub nadzorczych spółek bądź zakazu zajmowania stanowisk kierowniczych lub prowadzenia spraw jakiejkolwiek spółki.
• 1. nie jestem pracownikiem, członkiem organów, właścicielem, udziałowcem lub akcjonariuszem przedsiębiorstwa prowadzącego działalność konkurencyjną do Spółki.
• 1. nie jestem powiązany ze Spółką lub podmiotem należącym do jej grupy kapitałowej umową o pracę ani żadnymi umowami cywilnoprawnymi powodującymi moją zależność;
• 1. nie jestem właścicielem lub współwłaścicielem, ani nie zasiadam w organach zarządzających lub nadzorczych podmiotów, które świadczą Spółce lub podmiotowi należącemu do jej grupy kapitałowej jakiekolwiek usługi lub też są dostawcą bądź odbiorcą produktów Spółki lub podmiotu należącego do jej grupy kapitałowej;
• 1. nie biorę udziału w jakichkolwiek programach motywacyjnych przeprowadzonych w Spółce lub w podmiocie należącym do grupy kapitałowej Spółki;
• 1. nie jestem powiązany z akcjonariuszem Spółki umową o pracę ani żadnymi innymi umowami cywilnoprawnymi powodującymi moją zależność;
• 1. nie jestem właścicielem lub współwłaścicielem, ani nie zasiadam w organach zarządzających lub nadzorczych podmiotów będących akcjonariuszami Spółki lub akcjonariuszami (udziałowcami) podmiotu należącego do grupy kapitałowej Spółki;
• 1. nie jestem powiązany w inny rzeczywisty i istotny sposób z akcjonariuszem Spółki posiadającym co najmniej 5% ogólnej liczby głosów na Walnym Zgromadzeniu Akcjonariuszy Spółki;
• 1. nie jestem członkiem rodziny któregokolwiek z członków Zarządu Spółki lub członków organów

podmiotu należącego do grupy kapitałowej Spółki;

1. nie jestem i w ciągu ostatnich trzech lat przed ewentualnym powołaniem mnie do Rady Nadzorczej Spółki przez Walne Zgromadzenie Akcjonariuszy zwołane na dzień 31 maja 2017 r. nie byłem wspólnikiem lub pracownikiem obecnego lub byłego biegłego rewidenta badającego sprawozdanie finansowe Spółki lub sprawozdania finansowego podmiotu należącego do jej grupy kapitałowej;

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w rozumieniu ustawy z dn. 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity - Dz. U. z 2002 r., nr 101, poz. 926, z późn. zm.) w zakresie wymaganym w związku z kandydowaniem i członkostwem w Radzie Nadzorczej Spółki.

Wavszawa, 9 maja 2017.

data, miejsce

S-Stmblewshi

podpis