PCC Exol S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • May 16, 2017

FORMULARZ UMOŻLIWIAJĄCY WYKONYWANIE PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA NA ZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU PCC EXOL S.A. Z SIEDZIBĄ W BRZEGU DOLNYM W DNIU 13 CZERWCA 2017 ROKU

Stosowanie niniejszego formularza jest prawem, a nie obowiązkiem Akcjonariusza. Niniejszy formularz nie zastępuje dokumentu pełnomocnictwa

DANE AKCJONARIUSZA

Imię i nazwisko/Firma Akcjonariusza

Adres zamieszkania/Siedziba Akcjonariusza

PESEL/KRS

DANE PEŁNOMOCNIKA

Imię i nazwisko/Firma Pełnomocnika

Adres zamieszkania/Siedziba Pełnomocnika

PESEL/KRS

Pełnomocnictwo z dnia:

INSTRUKCJA KORZYSTANIA Z FORMULARZA

• Akcjonariusze proszeni są o wydanie instrukcji głosowania poprzez wstawienie znaku "X" w odpowiedniej rubryce formularza i w stosunku do każdej wskazanej w nim uchwały Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy PCC EXOL S.A. z siedzibą w Brzegu Dolnym.
• W przypadku zaznaczenia rubryki "inne" akcjonariusze proszeni są o szczegółowe określenie w tej rubryce instrukcji dotyczącej wykonywania prawa głosu przez pełnomocnika.
• W przypadku, gdy akcjonariusz podejmie decyzję o głosowaniu odmiennie (różnie) z posiadanych akcji, zgodnie z uprawnieniem wynikającym z art. 411³ KSH, akcjonariusz zobowiązany jest do wskazania w odpowiedniej rubryce formularza (i w odniesieniu do każdej uchwały) liczby akcji, z których pełnomocnik ma głosować "za", "przeciw" lub "wstrzymać się" od głosu.
• W przypadku braku wskazania liczby akcji (do głosowania odmiennego) uznaje się, że pełnomocnik uprawniony jest do głosowania we wskazany sposób ze wszystkich akcji posiadanych przez akcjonariusza.

Uchwała	Głosuję ZA	Głosuję PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ od głosu	Oświadczam, że głosowałem przeciwko uchwale i żądam zaprotokołowania sprzeciwu	Według uznania Pełnomocnika	Inne
Uchwała Nr 1 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia PCC EXOL S.A. z siedzibą w Brzegu Dolnym z dnia 13 czerwca 2017 roku w sprawie wyboru Przewodniczącego Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia	Liczba głosów: …………….	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: …………………….	Liczba głosów: ………………	`
Uchwała Nr 2 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia PCC EXOL S.A. z siedzibą w Brzegu Dolnym z dnia 13 czerwca 2017 roku w sprawie przyjęcia porządku obrad	Liczba głosów: ……………….	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: …………………….	Liczba głosów: ……………

Uchwała	Głosuję ZA	Głosuję PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ od głosu	Oświadczam, że głosowałem przeciwko uchwale i żądam zaprotokołowania sprzeciwu	Według uznania Pełnomocnika	Inne
Uchwała Nr 3 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia PCC EXOL S.A. z siedzibą w Brzegu Dolnym z dnia 13 czerwca 2017 roku w sprawie zatwierdzenia jednostkowego sprawozdania finansowego Spółki PCC EXOL S.A. za rok 2016	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: …………………….	Liczba głosów: ………………
Uchwała Nr 4 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia PCC EXOL S.A. z siedzibą w Brzegu Dolnym z dnia 13 czerwca 2017 roku w sprawie zatwierdzenia sprawozdania Zarządu z działalności Spółki PCC EXOL S.A. za rok 2016	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: …………………….	Liczba głosów: ………………
Uchwała Nr 5 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia PCC EXOL S.A. z siedzibą w Brzegu Dolnym z dnia 13 czerwca 2017 roku w sprawie zatwierdzenia skonsolidowanego sprawozdania finansowego Grupy Kapitałowej PCC EXOL za rok 2016	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: …………………….	Liczba głosów: ………………

Uchwała	Głosuję ZA	Głosuję PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ od głosu	Oświadczam, że głosowałem przeciwko uchwale i żądam zaprotokołowania sprzeciwu	Według uznania Pełnomocnika	Inne
Uchwała Nr 6 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia PCC EXOL S.A. z siedzibą w Brzegu Dolnym z dnia 13 czerwca 2017 roku w sprawie zatwierdzenia sprawozdania Zarządu z działalności Grupy Kapitałowej PCC EXOL za rok 2016	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: …………………….	Liczba głosów: ………………
Uchwała Nr 7 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia PCC EXOL S.A. z siedzibą w Brzegu Dolnym z dnia 13 czerwca 2017 roku w sprawie zatwierdzenia sprawozdania z działalności Rady Nadzorczej PCC EXOL S.A. za rok 2016 oraz z wyników dokonanej oceny sprawozdań	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: …………………….	Liczba głosów: ………………
Uchwała Nr 8 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia PCC EXOL S.A. z siedzibą w Brzegu Dolnym z dnia 13 czerwca 2017 roku w sprawie udzielenia Panu Mirosławowi Siwirskiemu Prezesowi - Zarządu PCC EXOL S.A. absolutorium z wykonania obowiązków w 2016 roku	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: …………………….	Liczba głosów: ………………

Uchwała	Głosuję ZA	Głosuję PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ od głosu	Oświadczam, że głosowałem przeciwko uchwale i żądam zaprotokołowania sprzeciwu	Według uznania Pełnomocnika	Inne
Uchwała Nr 9 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia PCC EXOL S.A. z siedzibą w Brzegu Dolnym z dnia 13 czerwca 2017 roku w sprawie udzielenia Panu Rafałowi Zdonowi - Wiceprezesowi Zarządu PCC EXOL S.A. absolutorium z wykonania obowiązków w 2016 roku	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ……………	Liczba głosów: …………………….	Liczba głosów: ………………
Uchwała Nr 10 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia PCC EXOL S.A. z siedzibą w Brzegu Dolnym z dnia 13 czerwca 2017 roku w sprawie udzielenia Panu Waldemarowi Preussnerowi - Członkowi Rady Nadzorczej PCC EXOL S.A. absolutorium z wykonania obowiązków w 2016 roku	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ……………	Liczba głosów: …………………….	Liczba głosów: ………………
Uchwała Nr 11 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia PCC EXOL S.A. z siedzibą w Brzegu Dolnym z dnia 13 czerwca 2017 roku w sprawie udzielenia Panu Alfredowi Pelzerowi - Członkowi Rady Nadzorczej PCC EXOL S.A. absolutorium z wykonania obowiązków w 2016 roku	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ……………	Liczba głosów: …………………….	Liczba głosów: ………………

Uchwała	Głosuję ZA	Głosuję PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ od głosu	Oświadczam, że głosowałem przeciwko uchwale i żądam zaprotokołowania sprzeciwu	Według uznania Pełnomocnika	Inne
Uchwała Nr 12 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia PCC EXOL S.A. z siedzibą w Brzegu Dolnym z dnia 13 czerwca 2017 roku w sprawie udzielenia Pani Kamilli Spark - Członkowi Rady Nadzorczej PCC EXOL S.A. absolutorium z wykonania obowiązków w 2016 roku	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ……………	Liczba głosów: …………………….	Liczba głosów: ………………
Uchwała Nr 13 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia PCC EXOL S.A. z siedzibą w Brzegu Dolnym z dnia 13 czerwca 2017 roku w sprawie udzielenia Panu Wiesławowi Klimkowskiemu - Członkowi Rady Nadzorczej PCC EXOL S.A. absolutorium z wykonania obowiązków w 2016 roku	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ……………	Liczba głosów: …………………….	Liczba głosów: ………………
Uchwała Nr 14 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia PCC EXOL S.A. z siedzibą w Brzegu Dolnym z dnia 13 czerwca 2017 roku w sprawie udzielenia Panu Danielowi Ozonowi - Członkowi Rady Nadzorczej PCC EXOL S.A. absolutorium z wykonania obowiązków w 2016 roku	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ……………	Liczba głosów: …………………….	Liczba głosów: ………………

Uchwała	Głosuję ZA	Głosuję PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ od głosu	Oświadczam, że głosowałem przeciwko uchwale i żądam zaprotokołowania sprzeciwu	Według uznania Pełnomocnika	Inne
Uchwała Nr 15 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia PCC EXOL S.A. z siedzibą w Brzegu Dolnym z dnia 13 czerwca 2017 roku w sprawie udzielenia Panu Mirosławowi Siwirskiemu - Prezesowi Zarządu Tensis Sp. z o.o. absolutorium z wykonania obowiązków w okresie od 1 stycznia do 1 lutego 2016 roku	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: …………………….	Liczba głosów: ………………
Uchwała Nr 16 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia PCC EXOL S.A. z siedzibą w Brzegu Dolnym z dnia 13 czerwca 2017 roku w sprawie udzielenia Panu Wiesławowi Klimkowskiemu - Członkowi Rady Nadzorczej Tensis Sp. z o.o. absolutorium z wykonania obowiązków w okresie od 1 stycznia do 1 lutego 2016 roku	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ……………	Liczba głosów: …………………….	Liczba głosów: ………………
Uchwała Nr 17 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia PCC EXOL S.A. z siedzibą w Brzegu Dolnym z dnia 13 czerwca 2017 roku w sprawie udzielenia Panu Rafałowi Zdonowi - Członkowi Rady Nadzorczej Tensis Sp. z o.o. absolutorium z wykonania obowiązków w okresie od 1 stycznia do 1 lutego 2016 roku	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ……………	Liczba głosów: …………………….	Liczba głosów: ………………

Uchwała	Głosuję ZA	Głosuję PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ od głosu	Oświadczam, że głosowałem przeciwko uchwale i żądam zaprotokołowania sprzeciwu	Według uznania Pełnomocnika	Inne
Uchwała Nr 18 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia PCC EXOL S.A. z siedzibą w Brzegu Dolnym z dnia 13 czerwca 2017 roku w sprawie udzielenia Pani Marlenie Matusiak - Członkowi Rady Nadzorczej Tensis Sp. z o.o. absolutorium z wykonania obowiązków w okresie od 1 stycznia do 1 lutego 2016 roku	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ……………	Liczba głosów: …………………….	Liczba głosów: ………………
Uchwała Nr 19 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia PCC EXOL S.A. z siedzibą w Brzegu Dolnym z dnia 13 czerwca 2017 roku w sprawie podziału zysku netto Spółki PCC EXOL S.A. za rok 2016	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ……………	Liczba głosów: …………………….	Liczba głosów: ………………

Uchwała	Głosuję ZA	Głosuję PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ od głosu	Oświadczam, że głosowałem przeciwko uchwale i żądam zaprotokołowania sprzeciwu	Według uznania Pełnomocnika	Inne
Uchwała Nr 20 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia PCC EXOL S.A. z siedzibą w Brzegu Dolnym z dnia 13 czerwca 2017 roku w sprawie określenia terminów wpłat na akcje obejmowane w ramach warunkowego podwyższenia kapitału zakładowego oraz upoważnienia Rady Nadzorczej do ogłoszenia wezwań do dokonania wpłat na akcje	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ……………	Liczba głosów: …………………….	Liczba głosów: ………………
Uchwała Nr 21 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia PCC EXOL S.A. z siedzibą w Brzegu Dolnym z dnia 13 czerwca 2017 roku w sprawie ustalenia liczby Członków Rady Nadzorczej nowej kadencji	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ……………	Liczba głosów: …………………….	Liczba głosów: ………………
Uchwała Nr 22 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia PCC EXOL S.A. z siedzibą w Brzegu Dolnym z dnia 13 czerwca 2017 roku w sprawie powołania na nową kadencję Członka Rady Nadzorczej – [____]	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ……………	Liczba głosów: …………………….	Liczba głosów: ………………

Uchwała	Głosuję ZA	Głosuję PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ od głosu	Oświadczam, że głosowałem przeciwko uchwale i żądam zaprotokołowania sprzeciwu	Według uznania Pełnomocnika	Inne
Uchwała Nr 231
Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia
PCC EXOL S.A. z siedzibą w Brzegu	Liczba głosów:	Liczba głosów:	Liczba głosów:	Liczba głosów:	Liczba głosów:
Dolnym
z dnia 13 czerwca 2017 roku	………………	………………	……………	…………………….	………………
w sprawie powołania na nową
kadencję Członka Rady Nadzorczej –
[____]

……………………………………………………………… (podpis akcjonariusza)

¹ Liczba uchwał powołujących członków Rady Nadzorczej będzie adekwatna do liczby członków Rady Nadzorczej określonej w uchwale nr 21 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia zgodnie z § 17 pkt 1 Statutu Spółki: "Rada Nadzorcza składa się z trzech do pięciu osób, a od momentu, gdy Spółka stanie się spółką publiczną Rada Nadzorcza składa się z pięciu do siedmiu osób".