Advertigo Spolka Akcyjna

Proxy Solicitation & Information Statement • May 22, 2017

WZÓR PEŁNOMOCNICTWA UDZIELANEGO PRZEZ OSOBĘ FIZYCZNĄ/PRAWNĄ
Ja niżej podpisany/-a (zwany/-a dalej "Akcjonariuszem"): Dane Akcjonariusza:
Imię i nazwisko/Nazwa (Firma) : __________________
Adres zamieszkania/ Siedziba: _______________
Nr PESEL/REGON: _________________
Nr dowodu osobistego/paszportu/Nr i nazwa rejestru: _____________________
Adres e-mail: ____________________
uprawniony/-a do udziału w zwołanym na dzień 19 maja 2017 roku Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu AVERTIGO S.A. z siedzibą W warszawie, na podstawie Zaświadczenia o prawie uczestnictwa w Walnym Zgromadzeniu o numerze:____ wydanym w dniu: _______
przez_______________________ (nazwa podmiotu wystawiającego Zaświadczenie o prawie uczestnictwa w Walnym Zgromadzeniu)
UDZIELAM PEŁNOMOCNICTWA I UPOWAŻNIAM Dane Pełnomocnika:
Imię i nazwisko: _________________
Adres zamieszkania: ___________________
Nr PESEL: ___________________
Nr dowodu osobistego/paszportu: _______________
Adres e-mail: _______________ do reprezentowania, uczestniczenia w imieniu i na rzecz Akcjonariusza oraz wykonywania prawa głosu na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu ADVERTIGO S.A. z siedzibą w Warszawie zwołanym na dzień 19 czerwca 2017 roku, zgodnie z ogłoszonym porządkiem obrad. Na mocy niniejszego pełnomocnictwa Pełnomocnik upoważniony jest do wykonywania w imieniu Akcjonariusza wszystkich uprawnień przysługujących Akcjonariuszowi na Walnym Zgromadzeniu z akcji ADVERTIGO S.A. w liczbie
_______ (słownie: ___________ ),
uprawniających do _________ (słownie: ___________ )
głosów na Walnym Zgromadzeniu.

________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________ (data i podpis Akcjonariusza)

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________