Europejski Fundusz Energii Spolka Akcyjna

Proxy Solicitation & Information Statement • Jun 2, 2017

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(miejscowość, data)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(oznaczenie Akcjonariusza)

PEŁNOMOCNICTWO

$\sim 100$

udzielane przez osoby fizyczne do uczestnictwa w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu spółki pod firmą Europejski Fundusz Energii S.A. z siedzibą w Warszawie zwołanym na dzień 29 czerwca 2017 r.

Jan niżej podpisana/y
posiadająca/y PESEL
legitymująca/y się
rodzaj dokumentu tożsamości) o numerze
przez
zamieszkała/y w
nr telefonu
oświadczam, że jestem Akcjonariuszem EFE S.A. z siedzibą w Warszawie
uprawnionym z
$\ldots\ldots\ldots\ldots\ldots\ldots\ldots\ldots\ldots\ldots\ldots\ldots\ldots\$
akcji zwykłych na okaziciela
i niniejszym upoważniam
Pania/Pana

posiadającą/y PESEL
legitymującą/y się
rodzaj dokumentu tożsamości) o numerze
przez
zamieszkałą/y w
nr telefonu

albo

z siedzibą w
wpisanego do
pod numerem
nr telefonu
reprezentowaną przez :
posiadającą/-ego PESEL
legitymującą/y się
rodzaj dokumentu tożsamości) o numerze
do reprezentowania mojej osoby na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu EFE S.A.
z siedzibą w Warszawie zwołanym na dzień 29 czerwca 2017 r. w Bydgoszczy, a
w szczególności do udziału i do głosowania w moim imieniu Z
akcji/ ze wszystkich akcji * zgodnie z instrukcjami Akcjonariusza / według uznania
pełnomocnika*.
Wyżej wymieniony pełnomocnik pozostaje umocowany do reprezentowania
$\ldots$
nazwisko Akcjonariusza ) na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu również w
przypadku ogłoszenia przerwy w obradach.

Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony * do udzielania dalszego pełnomocnictwa .

...............................................................................

( Imię i nazwisko Akcjonariusza )

*niepotrzebne skreślić