JR Holding SA

Proxy Solicitation & Information Statement • Jun 3, 2017

………………………… (miejscowość i data)

Pełnomocnictwo udzielane przez osoby fizyczne do uczestnictwa w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu JR HOLDING S.A. z siedzibą w Krakowie zwołanym na dzień 29 czerwca 2017 roku.

Ja niżej	podpisany/a		…………………………………………….			(imię	i	nazwisko),	posiadający/a
PESEL…………………………… legitymujący/a się dowodem osobistym nr ………………………,
									wydanym przez nr telefonu………………………………… oświadczam,
że jestem	Akcjonariuszem	JR	HOLDING	S.A. z		siedzibą	w	Krakowie,	uprawnionym
z ………………………….									(słownie: ………………………………………………) akcji zwykłych na okaziciela
/ imiennych uprzywilejowanych co do głosu JR HOLDING S.A. z siedzibą w Krakowie

i niniejszym upoważniam:

Pana/Panią …………………………………………… (imię i nazwisko), posiadającego/ą
PESEL……….……………legitymującego/ą się ……… (wskazać rodzaj i
numer dokumentu tożsamości) Nr telefonu , adres e-mail
albo …………………………………………… (firma
podmiotu) z siedzibą w ………………………………………………………………………, adres
……………………………………………, wpisanego do pod
numerem nr telefonu ,
adres e-mail
do reprezentowania mnie na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu JR HOLDING S.A.
z siedzibą w Krakowie zwołanym na dzień 29 czerwca 2017 r. w Krakowie, a w szczególności
do udziału i do głosowania w moim imieniu z …………………………… (słownie:
…………………………………………………) akcji / ze wszystkich akcji* według uznania pełnomocnika.
Wyżej wymieniony pełnomocnik pozostaje umocowany do reprezentowania
…………………………….……………… (imię i nazwisko Akcjonariusza) na Zwyczajnym Walnym
Zgromadzeniu również w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach Nadzwyczajnego
Walnego Zgromadzenia.

Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony* do udzielania dalszego pełnomocnictwa.

…………………………………………………….. (imię i nazwisko Akcjonariusza) * niepotrzebne skreślić

Wzór