Columbus Energy S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • Sep 22, 2017

Wzór
………………………………………
(miejscowość i data)

Pełnomocnictwo udzielane przez osoby prawne i spółki osobowe do uczestnictwa w Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Columbus Energy Spółka Akcyjna z siedzibą w Krakowie zwołanym na dzień 18 października 2017 roku

Ja niżej podpisany / My niżej podpisani
Imię i nazwisko …………………………………………………………………………….
Adres e-mail ……………………………………… nr telefonu…………………………….
oraz
Imię i nazwisko……………………………………………………………………………
Adres e-mail ………………………………… nr telefonu …………….……………………
uprawnieni do działania w imieniu (firma
Akcjonariusza) z siedzibą w , wpisanej do
pod numerem , oświadczamy, że
……………………………………(firma Akcjonariusza) jest Akcjonariuszem Columbus Energy Spółka Akcyjna
z siedzibą w Krakowie uprawnionym z ………………… (słownie:………………………) akcji zwykłych na
okaziciela Columbus Energy Spółka Akcyjna z siedzibą w Krakowie

i niniejszym upoważniam/y:

		Pana/Panią …………………………………………… (imię i nazwisko), posiadającego/ą PESEL……….
………………… legitymującego/ą się ………
(wskazać	rodzaj	i numer mail	dokumentu		tożsamości),	nr	telefonu,adres			e
albo			……………………………………………………………………(firma				podmiotu)	z	siedzibą	w
		………………………………………………,	adresem				……………………………………………		wpisanego	do
		pod		numerem					nr	telefonu
			,adres e-mail:

do reprezentowania Akcjonariusza na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Columbus Energy Spółka Akcyjna z siedzibą w Krakowie zwołanym na dzień 18 października 2017 roku, a w szczególności do udziału oraz do głosowania w imieniu Akcjonariusza z ……………… (słownie:…………..…) akcji /ze wszystkich akcji* zgodnie według uznania pełnomocnika.*

Wyżej wymieniony pełnomocnik pozostaje umocowany do reprezentowania …………………………….……………… (firma Akcjonariusza) na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu również w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia.

Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony* do udzielania dalszego pełnomocnictwa.

Załączniki:

• odpis z rejestru Akcjonariusza

……………………………………………………..

(imię i nazwisko Akcjonariusza)

* niepotrzebne skreślić