Columbus Energy S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • Sep 22, 2017

Wzór

………………………… (miejscowość i data)

Pełnomocnictwo udzielane przez osoby fizyczne do uczestnictwa w Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Columbus Energy Spółka Akcyjna z siedzibą w Krakowie zwołanym na dzień 18 października 2017 roku.

Ja	niżej	podpisany/a		………………………………….		(imię	i	nazwisko),		posiadający/a
		PESEL……….………legitymujący/a	się	dowodem	osobistym	nr		………………,wydanym		przez
		,
		zamieszkały/a………………………………………					(adres	)	adres	e-mail
			nr	telefonu	…………………………………			oświadczam,		że jestem
		Akcjonariuszem Columbus Energy Spółka Akcyjna z siedzibą w Krakowie, uprawnionym z …………………
		(słownie: ………………………) akcji zwykłych na okaziciela Columbus Energy Spółka Akcyjna z siedzibą w
Krakowie

i niniejszym upoważniam:

Pana/Panią	……………………………………………	(imię	i	nazwisko),	posiadającego/ą
	PESEL……….………legitymującego/ą się ……… (wskazać rodzaj i numer dokumentu
	tożsamości) Nr telefonu , adres email albo
	…………………………………………… (firma podmiotu) z siedzibą w ………………………………………………, adres
	……………………………………………, wpisanego do pod numerem
	nr telefonu ,
	adres e-mail

do reprezentowania mnie na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Columbus Energy Spółka Akcyjna z siedzibą w Krakowie zwołanym na dzień 18 października 2017 r. w szczególności do udziału i do głosowania w moim imieniu z ……….......... (słownie:………….……………) akcji / ze wszystkich akcji* według uznania pełnomocnika.

Wyżej wymieniony pełnomocnik pozostaje umocowany do reprezentowania …………………………….……………… (imię i nazwisko Akcjonariusza) na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu również w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia.

Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony* do udzielania dalszego pełnomocnictwa.

…………………………………………………….. (imię i nazwisko Akcjonariusza) * niepotrzebne skreślić