XTPL S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • Nov 2, 2017

………………………………………………

(miejscowość, data)

PEŁNOMOCNICTWO

Działając w imieniu …………………………………………………..…………………………………..………………, (nazwa akcjonariusza, siedziba, nr KRS lub innego rejestru) (dalej: "Akcjonariusz") Udzielam(-my) …..……………………………………………………………………………………………………….., (imię i nazwisko pełnomocnika / nazwa pełnomocnika i nr KRS lub innego rejestru) ………………………………………………...……………………………………………………………………………, (adres zamieszkania pełnomocnika / siedziba i adres pełnomocnika) legitymującemu(-cej) się dokumentem tożsamości*: ……………………………………………………………………………………………..………………………………., (rodzaj dokumentu tożsamości, seria i numer, data wydania, data ważności, organ wydający) pełnomocnictwa do reprezentowania Akcjonariusza poprzez uczestniczenie oraz wykonywanie prawa głosu z ..………………….……..…………… posiadanych przez Akcjonariusza akcji XTPL (ilość akcji) S.A. z siedzibą we Wrocławiu na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Akcjonariuszy XTPL S.A. z siedzibą we Wrocławiu zwołanym na dzień 29 listopada 2017 r.

…………………………………………..

(imię i nazwisko, PESEL oraz podpis/y osób uprawnionych do reprezentacji akcjonariusza)

* pole to należy wypełnić jedynie, gdy pełnomocnikiem jest osoba fizyczna