XTPL S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • Mar 20, 2018

Wzór dotyczy akcjonariuszy będących osobami fizycznymi ……………………………………………… (miejscowość, data) PEŁNOMOCNICTWO Ja, ……………………………………………………………………..………………………………………...…, (imię i nazwisko akcjonariusza) zamieszkały: …………………………………………………………………………………………………..…., (adres zamieszkania akcjonariusza) numer PESEL: …………………….................................., legitymujący(-ca) się dokumentem tożsamości ……………………………………………………………………………………………………………………..., (rodzaj dokumentu tożsamości, seria i numer, data wydania, data ważności, organ wydający) udzielam ………………………………………………………………………………………………………...…, (imię i nazwisko pełnomocnika / nazwa pełnomocnika i nr KRS lub innego rejestru) ………………………………………………...……………………………………………………………………, (adres zamieszkania pełnomocnika / siedziba i adres pełnomocnika) legitymującemu(-cej) się dokumentem tożsamości*: ……………………………………………………………………………………………..………………………., (rodzaj dokumentu tożsamości, seria i numer, data wydania, data ważności, organ wydający) pełnomocnictwa do reprezentowania mojej osoby poprzez uczestniczenie oraz wykonywanie prawa głosu z ..………………….……..…………… posiadanych przeze mnie akcji XTPL S.A. z siedzibą (ilość akcji) we Wrocławiu na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Akcjonariuszy XTPL S.A. z siedzibą we Wrocławiu zwołanym na dzień 16 kwietnia 2018 r.

………………………………………….. (podpis akcjonariusza)

* pole to należy wypełnić jedynie, gdy pełnomocnikiem jest osoba fizyczna