PCC Exol S.A.

Proxy Solicitation & Information Statement • Mar 23, 2018

FORMULARZ UMOŻLIWIAJĄCY WYKONYWANIE PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA NA ZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU PCC EXOL S.A. Z SIEDZIBĄ W BRZEGU DOLNYM W DNIU 20 KWIETNIA 2018 ROKU

Stosowanie niniejszego formularza jest prawem, a nie obowiązkiem Akcjonariusza. Niniejszy formularz nie zastępuje dokumentu pełnomocnictwa

DANE AKCJONARIUSZA

Imię i nazwisko/Firma Akcjonariusza

Adres zamieszkania/Siedziba Akcjonariusza

PESEL/KRS

DANE PEŁNOMOCNIKA

Imię i nazwisko/Firma Pełnomocnika

Adres zamieszkania/Siedziba Pełnomocnika

PESEL/KRS

Pełnomocnictwo z dnia:

INSTRUKCJA KORZYSTANIA Z FORMULARZA

• Akcjonariusze proszeni są o wydanie instrukcji głosowania poprzez wstawienie znaku "X" w odpowiedniej rubryce formularza i w stosunku do każdej wskazanej w nim uchwały Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy PCC EXOL S.A. z siedzibą w Brzegu Dolnym.
• W przypadku zaznaczenia rubryki "inne" akcjonariusze proszeni są o szczegółowe określenie w tej rubryce instrukcji dotyczącej wykonywania prawa głosu przez pełnomocnika.
• W przypadku, gdy akcjonariusz podejmie decyzję o głosowaniu odmiennie (różnie) z posiadanych akcji, zgodnie z uprawnieniem wynikającym z art. 411³ KSH, akcjonariusz zobowiązany jest do wskazania w odpowiedniej rubryce formularza (i w odniesieniu do każdej uchwały) liczby akcji, z których pełnomocnik ma głosować "za", "przeciw" lub "wstrzymać się" od głosu.
• W przypadku braku wskazania liczby akcji (do głosowania odmiennego) uznaje się, że pełnomocnik uprawniony jest do głosowania we wskazany sposób ze wszystkich akcji posiadanych przez akcjonariusza.

Uchwała	Głosuję ZA	Głosuję PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ od głosu	Oświadczam, że głosowałem przeciwko uchwale i żądam zaprotokołowania sprzeciwu	Według uznania Pełnomocnika	Inne
Uchwała Nr 1 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia PCC EXOL S.A. z siedzibą w Brzegu Dolnym z dnia 20 kwietnia 2018 roku w sprawie wyboru Przewodniczącego Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia	Liczba głosów: ………… ….	Liczba głosów: ………… ……	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ……………………	Liczba głosów: ………………	`
Uchwała Nr 2 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia PCC EXOL S.A. z siedzibą w Brzegu Dolnym z dnia 20 kwietnia 2018 roku w sprawie przyjęcia porządku obrad	Liczba głosów: ………… …….	Liczba głosów: ………… ……	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ……………………	Liczba głosów: ……………

Uchwała	Głosuję ZA	Głosuję PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ od głosu	Oświadczam, że głosowałem przeciwko uchwale i żądam zaprotokołowania sprzeciwu	Według uznania Pełnomocnika	Inne
Uchwała Nr 3 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia PCC EXOL S.A. z siedzibą w Brzegu Dolnym z dnia 20 kwietnia 2018 roku w sprawie powołania Komisji Skrutacyjnej	Liczba głosów: ………	Liczba głosów: …………	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ……………………	Liczba głosów: ………………
Uchwała Nr 4 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia PCC EXOL S.A. z siedzibą w Brzegu Dolnym z dnia 20 kwietnia 2018 roku w sprawie zatwierdzenia jednostkowego sprawozdania finansowego Spółki PCC EXOL SA za rok 2017	Liczba głosów: ………	Liczba głosów: …………	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ……………………	Liczba głosów: ………………
Uchwała Nr 5 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia PCC EXOL S.A. z siedzibą w Brzegu Dolnym z dnia 20 kwietnia 2018 roku w sprawie zatwierdzenia skonsolidowanego sprawozdania finansowego Grupy Kapitałowej PCC EXOL za rok 2017	Liczba głosów: ………	Liczba głosów: …………	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ……………………	Liczba głosów: ……………
Uchwała Nr 6 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia PCC EXOL S.A. z siedzibą w Brzegu Dolnym z dnia 20 kwietnia 2018 roku w sprawie zatwierdzenia sprawozdania Zarządu z działalności Grupy Kapitałowej PCC EXOL i PCC EXOL SA za rok 2017	Liczba głosów: ………	Liczba głosów: …………	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ……………………	Liczba głosów: ……………

Uchwała	Głosuję ZA	Głosuję PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ od głosu	Oświadczam, że głosowałem przeciwko uchwale i żądam zaprotokołowania sprzeciwu	Według uznania Pełnomocnika	Inne
Uchwała Nr 7 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia PCC EXOL S.A. z siedzibą w Brzegu Dolnym z dnia 20 kwietnia 2018 roku w sprawie zatwierdzenia sprawozdania z działalności Rady Nadzorczej PCC EXOL S.A. w roku 2017 oraz wyników dokonanej oceny sprawozdań	Liczba głosów: ……………	Liczba głosów: …………	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ……………………	Liczba głosów: ……………….	`
Uchwała Nr 8 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia PCC EXOL S.A. z siedzibą w Brzegu Dolnym z dnia 20 kwietnia 2018 roku w sprawie udzielenia Panu Mirosławowi Siwirskiemu - Prezesowi Zarządu PCC EXOL S.A. absolutorium z wykonania obowiązków w 2017 roku	Liczba głosów: ……………	Liczba głosów: …………	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ……………………	Liczba głosów: ……………
Uchwała Nr 9 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia PCC EXOL S.A. z siedzibą w Brzegu Dolnym z dnia 20 kwietnia 2018 roku w sprawie udzielenia Panu Rafałowi Zdonowi - Wiceprezesowi Zarządu PCC EXOL S.A. absolutorium z wykonania obowiązków w 2017 roku	Liczba głosów: ……………	Liczba głosów: …………	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ……………………	Liczba głosów: ……………….
Uchwała Nr 10 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia PCC EXOL S.A. z siedzibą w Brzegu Dolnym z dnia 20 kwietnia 2018 roku w sprawie udzielenia Panu Waldemarowi Preussnerowi - Członkowi Rady Nadzorczej PCC EXOL S.A. absolutorium z wykonania obowiązków w 2017 roku	Liczba głosów: ……………	Liczba głosów: …………	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ……………………	Liczba głosów: ……………

Uchwała	Głosuję ZA	Głosuję PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ od głosu	Oświadczam, że głosowałem przeciwko uchwale i żądam zaprotokołowania sprzeciwu	Według uznania Pełnomocnika	Inne
Uchwała Nr 11 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia PCC EXOL S.A. z siedzibą w Brzegu Dolnym z dnia 20 kwietnia 2018 roku w sprawie udzielenia Panu Alfredowi Pelzerowi - Członkowi Rady Nadzorczej PCC EXOL S.A. absolutorium z wykonania obowiązków w 2017 roku	Liczba głosów: ……………	Liczba głosów: …………	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ……………………	Liczba głosów: ……………

Uchwała Nr 12 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia PCC EXOL S.A. z siedzibą w Brzegu Dolnym z dnia 20 kwietnia 2018 roku w sprawie udzielenia Pani Kamilli Spark - Członkowi Rady Nadzorczej PCC EXOL S.A. absolutorium z wykonania obowiązków w 2017 roku	Liczba głosów: ……………	Liczba głosów: …………	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ……………………	Liczba głosów: ……………….
Uchwała Nr 13 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia PCC EXOL S.A. z siedzibą w Brzegu Dolnym z dnia 20 kwietnia 2018 roku w sprawie udzielenia Panu Wiesławowi Klimkowskiemu - Członkowi Rady Nadzorczej PCC EXOL S.A. absolutorium z wykonania obowiązków w 2017 roku	Liczba głosów: ……………	Liczba głosów: …………	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ……………………	Liczba głosów: ……………

Uchwała Nr 14 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia PCC EXOL S.A. z siedzibą w Brzegu Dolnym z dnia 20 kwietnia 2018 roku w sprawie udzielenia Panu Danielowi Ozonowi - Członkowi Rady Nadzorczej PCC EXOL S.A. absolutorium z wykonania obowiązków w 2017 roku	Liczba głosów: ……………	Liczba głosów: …………	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ……………………	Liczba głosów: ……………
Uchwała Nr 15 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia PCC EXOL S.A. z siedzibą w Brzegu Dolnym z dnia 20 kwietnia 2018 roku w sprawie udzielenia Panu Arkadiuszowi Szymankowi - Członkowi Rady Nadzorczej PCC EXOL S.A. absolutorium z wykonania obowiązków w 2017 roku	Liczba głosów: ……………	Liczba głosów: …………	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ……………………	Liczba głosów: ……………….
Uchwała Nr 16 Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia PCC EXOL S.A. z siedzibą w Brzegu Dolnym z dnia 20 kwietnia 2018 roku w sprawie podziału zysku netto Spółki PCC EXOL S.A. za rok 2017	Liczba głosów: ……………	Liczba głosów: …………	Liczba głosów: ………………	Liczba głosów: ……………………	Liczba głosów: ……………