Cyfrowe Centrum Serwisowe Spolka Akcyjna

Proxy Solicitation & Information Statement • Apr 13, 2018

PEŁNOMOCNICTWO

dotyczące uczestnictwa w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu spółki Cyfrowe Centrum Serwisowe S.A. z siedzibą w Piasecznie zwołanym na dzień 11 maja 2018 r. na godzinę 12:00 w budynku w Piasecznie przy ulicy Puławskiej 40A (kod pocztowy: 05-500)

Ja/my*,	niżej	podpisany/podpisani*		(imię	i	nazwisko)	……………		…………….……
		…………………………………………………………………………,			reprezentujący		(nazwa lub	firma	Akcjonariusza)
		………………………………………………………………………………………………, wpisanego do rejestru							(nazwa
		rejestru) ………………………………………………………………………………………………						pod numerem	(numer
		rejestrowy) ………………………….……………………………………				prowadzonego przez		(podmiot	prowadzący
rejestr)		………………………………………………………………………………………….………….,						(numer NIP	i Regon
Akcjonariusza)		…………………………………………………					niniejszym udzielam/udzielamy		pełnomocnictwa
Panu/Pani/podmiotowi*		(imię	i	nazwisko		albo	nazwa	lub	firma)
		………………….……………………………………………………… legitymującemu się					(nazwa,	seria i	numer
dokumentu	tożsamości/numer	odpowiedniego		rejestru		wraz ze wskazaniem	odpowiedniego		rejestru*)
		………………………………………………………………………………………………………………………………………….							do
reprezentowania		(nazwa lub firma		Akcjonariusza)			………………………………………………………		na
Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu spółki Cyfrowe Centrum Serwisowe S.A., zwołanym na dzień 11
maja 2018	r.,	na godzinę 12:00,		w budynku w Piasecznie przy ulicy Puławskiej 40A (kod pocztowy:
		05-500), a w szczególności do udziału		w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu, składania wniosków,
		podpisania listy obecności oraz do wykonywania prawa głosu, z posiadanych przez							Akcjonariusza
(wskazanie		liczby) …………….………….		akcji zwykłych spółki Cyfrowe Centrum Serwisowe S.A.,					zgodnie
		z instrukcją co do sposobu głosowania/według swobodnego uznania pełnomocnika*.

Podpisy w imieniu Akcjonariusza i data :

……………………………………………….………………

* - niepotrzebne skreślić