Analizy Online Spolka Akcyjna

Proxy Solicitation & Information Statement • May 14, 2018

	miejscowość, dnia __ ____ 20 __ rok

Komentarz [U1]: Do uzupełnienia – miejscowość udzielenia pełnomocnictwa.

Komentarz [U2]: Do uzupełnienia – dane osoby udzielającej pełnomocnictwa.

imię i nazwisko

adres

nr ewidencyjny PESEL 00000000000

PEŁNOMOCNICTWO

Ja ............................................... legitymujący się dokumentem tożsamości………………………… niniejszym udzielam Pani/Panu............................................. legitymującej/emu się dokumentem tożsamości nr .................................. pełnomocnictwa do udziału w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Akcjonariuszy, zwołanym na dzień 01 czerwca 2016 roku, firmy Analizy Online S.A. z siedzibą w Warszawie, Ul. Hrubieszowskiej 6A, 01-209 Warszawa, wpisanej do Rejestru Przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy w Warszawie, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS 0000360084 oraz do wykonywania na tymże Walnym Zgromadzeniu Akcjonariuszy prawa głosu z należących do mnie ___.___.___ akcji tejże spółki. Komentarz [U3]: Imię i nazwisko Komentarz [U4]: Nazwa, numer i seria Komentarz [U5]: j.w. Komentarz [U6]: j.w. Komentarz [U7]: Do uzupełnienia liczba akcji z których głosować może

Indywidualny kod akcjonariusza

Pełnomocnik jest zwolniony z obowiązku zwrotu dokumentu pełnomocnictwa.

___________________ imię i nazwisko

Komentarz [U8]: Pełnomocnictwo podpisuje osoba udzielająca pełnomocnictwa.

pełnomocnik.