Qubicgames Spolka Akcyjna

Proxy Solicitation & Information Statement • May 30, 2018

FORMULARZ POZWALAJĄCY NA WYKONYWANIE PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA NA ZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU AKCJONARIUSZY QUBICGAMES S.A. ZWOŁANYM NA DZIEŃ 25.06.2018 r.

Mocodawca (Akcjonariusz):
Imię i nazwisko lub nazwa:
Adres zamieszkania/siedziby:
Numer identyfikacyjny: (w przypadku osób fizycznych PESEL, w przypadku innych akcjonariuszy REGON)
Ilość akcji:
Dane kontaktowe: (adres e-mail i numeru telefonu)

niniejszym ustanawia jako swojego pełnomocnika Panią/Pana:

Imię i nazwisko lub nazwa:
Adres zamieszkania/siedziby:
Numer identyfikacyjny: (w przypadku osób fizycznych PESEL, w przypadku innych akcjonariuszy REGON)

do reprezentowania Akcjonariusza na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Akcjonariuszy Spółki QubicGames S.A. z siedzibą w Siedlcach "Walne Zgromadzenie", a w szczególności do udziału i zabierania głosu na Walnym Zgromadzeniu, do podpisania listy obecności oraz do głosowania w imieniu i na rzecz Akcjonariusza z ……………….… akcji zgodnie z poniższymi instrukcjami co do treści / wedle uznania Pełnomocnika głosowania w sprawie poszczególnych uchwał objętych porządkiem obrad wskazanym w ogłoszeniu o zwołaniu Walnego Zgromadzenia oraz we wszystkich innych sprawach, jakie mogą zostać prawidłowo wniesione pod obrady Walnego Zgromadzenia Spółki QubicGames S.A. zwołanego na dzień 25.06.2018 r. na godzinę 11:00, w Siedlcach przy ulicy Pustej 15 (Sala konferencyjna Hotelu "Janusz").

Pełnomocnictwo ważne jest do dnia zakończenia Walnego Zgromadzenia. Pełnomocnik pozostaje umocowany do reprezentowania Akcjonariusza na Walnym Zgromadzeniu również w przypadku zmiany terminu odbycia Walnego Zgromadzenia oraz w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach Walnego Zgromadzenia.

W przypadku zmiany treści proponowanych uchwał podczas Walnego Zgromadzenia, Pełnomocnik upoważniony jest do głosowania w sprawie tych zmian według własnego uznania. Pełnomocnik ma prawa udzielania dalszych pełnomocnictw: TAK ( ) NIE ( )

UCHWAŁA nr 1 z dnia 25 czerwca 2018 roku Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia QubicGames S.A. Wpisanej do Krajowego Rejestru Sądowego – Rejestru Przedsiębiorców pod numerem KRS 0000598476 w sprawie wyboru Przewodniczącego Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ	ŻĄDANIE	ZGODNIE
		SIĘ	SPRZECIWU	Z UZNANIEM
				PEŁNOMOCNIKA
__	__	__	__	__
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:
__	__	__	__	__

UCHWAŁA nr 2

z dnia 25 czerwca 2018 roku Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia QubicGames S.A. Wpisanej do Krajowego Rejestru Sądowego – Rejestru Przedsiębiorców pod numerem KRS 0000598476 w sprawie przyjęcia porządku obrad

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ	ŻĄDANIE SPRZECIWU	ZGODNIE Z UZNANIEM PEŁNOMOCNIKA
__	__	__	__	__
Liczba akcji: __	Liczba akcji: __	Liczba akcji: __	Liczba akcji: __	Liczba akcji: __

UCHWAŁA nr 3

z dnia 25 czerwca 2018 roku Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia QubicGames S.A. Wpisanej do Krajowego Rejestru Sądowego – Rejestru Przedsiębiorców pod numerem KRS 0000598476 w sprawie zatwierdzenia sprawozdania Rady Nadzorczej z działalności w 2017 roku.

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ	ŻĄDANIE	ZGODNIE
		SIĘ	SPRZECIWU	Z UZNANIEM
				PEŁNOMOCNIKA
__	__	__	__	__
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:
__	__	__	__	__

z dnia 25 czerwca 2018 roku Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia QubicGames S.A. Wpisanej do Krajowego Rejestru Sądowego – Rejestru Przedsiębiorców pod numerem KRS 0000598476

w sprawie zatwierdzenia sprawozdania Zarządu z działalności w 2017 roku.

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ	ŻĄDANIE SPRZECIWU	ZGODNIE Z UZNANIEM PEŁNOMOCNIKA
__	__	__	__	__
Liczba akcji: __	Liczba akcji: __	Liczba akcji: __	Liczba akcji: __	Liczba akcji: __

UCHWAŁA nr 5

z dnia 25 czerwca 2018 roku Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia QubicGames S.A. Wpisanej do Krajowego Rejestru Sądowego – Rejestru Przedsiębiorców pod numerem KRS 0000598476 w sprawie zatwierdzenia sprawozdania finansowego Spółki za rok 2017.

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ	ŻĄDANIE	ZGODNIE
		SIĘ	SPRZECIWU	Z UZNANIEM
				PEŁNOMOCNIKA
__	__	__	__	__
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:
__	__	__	__	__

UCHWAŁA nr 6 z dnia 25 czerwca 2018 roku Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia QubicGames S.A. Wpisanej do Krajowego Rejestru Sądowego – Rejestru Przedsiębiorców pod numerem KRS 0000598476 w sprawie podziału zysku za rok 2017.

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ	ŻĄDANIE	ZGODNIE
		SIĘ	SPRZECIWU	Z UZNANIEM
				PEŁNOMOCNIKA
__	__	__	__	__
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:
__	__	__	__	__

z dnia 25 czerwca 2018 roku Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia QubicGames S.A. Wpisanej do Krajowego Rejestru Sądowego – Rejestru Przedsiębiorców pod numerem KRS 0000598476 w sprawie udzielenia absolutorium Jakubowi Pieczykolan - Prezesowi Zarządu Spółki z wykonywania obowiązków w roku 2017.

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ	ŻĄDANIE	ZGODNIE
		SIĘ	SPRZECIWU	Z UZNANIEM
				PEŁNOMOCNIKA
__	__	__	__	__
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:
__	__	__	__	__

UCHWAŁA nr 8

z dnia 25 czerwca 2018 roku Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia QubicGames S.A. Wpisanej do Krajowego Rejestru Sądowego – Rejestru Przedsiębiorców pod numerem KRS 0000598476 w sprawie udzielenia absolutorium Radomirowi Woźniak - Członkowi Zarządu Spółki z wykonywania obowiązków w roku 2017.

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ	ŻĄDANIE	ZGODNIE
		SIĘ	SPRZECIWU	Z UZNANIEM
				PEŁNOMOCNIKA
__	__	__	__	__
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:
__	__	__	__	__

z dnia 25 czerwca 2018 roku Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia QubicGames S.A. Wpisanej do Krajowego Rejestru Sądowego – Rejestru Przedsiębiorców pod numerem KRS 0000598476

w sprawie udzielenia absolutorium Pawłowi Sobkiewicz – Przewodniczącemu Rady Nadzorczej Spółki z wykonywania obowiązków w roku 2017.

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ	ŻĄDANIE SPRZECIWU	ZGODNIE Z UZNANIEM PEŁNOMOCNIKA
__	__	__	__	__
Liczba akcji: __	Liczba akcji: __	Liczba akcji: __	Liczba akcji: __	Liczba akcji: __

UCHWAŁA nr 10

z dnia 25 czerwca 2018 roku Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia QubicGames S.A. Wpisanej do Krajowego Rejestru Sądowego – Rejestru Przedsiębiorców pod numerem KRS 0000598476 w sprawie udzielenia absolutorium Grzegorzowi Siczek – Wiceprzewodniczącemu Rady Nadzorczej Spółki z wykonywania obowiązków w roku 2017.

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ	ŻĄDANIE	ZGODNIE
		SIĘ	SPRZECIWU	Z UZNANIEM
				PEŁNOMOCNIKA
__	__	__	__	__
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:
__	__	__	__	__

z dnia 25 czerwca 2018 roku Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia QubicGames S.A. Wpisanej do Krajowego Rejestru Sądowego – Rejestru Przedsiębiorców pod numerem KRS 0000598476 w sprawie udzielenia absolutorium Andrzejowi Wojno – Członkowi Rady Nadzorczej Spółki

z wykonywania obowiązków w roku 2017.

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ	ŻĄDANIE SPRZECIWU	ZGODNIE Z UZNANIEM PEŁNOMOCNIKA
__	__	__	__	__
Liczba akcji: __	Liczba akcji: __	Liczba akcji: __	Liczba akcji: __	Liczba akcji: __

UCHWAŁA nr 12

z dnia 25 czerwca 2018 roku Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia QubicGames S.A. Wpisanej do Krajowego Rejestru Sądowego – Rejestru Przedsiębiorców pod numerem KRS 0000598476 w sprawie udzielenia absolutorium Magdalenie Kramer - Członkowi Rady Nadzorczej Spółki z wykonywania obowiązków w roku 2017.

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ	ŻĄDANIE SPRZECIWU	ZGODNIE Z UZNANIEM PEŁNOMOCNIKA
__	__	__	__	__
Liczba akcji: __	Liczba akcji: __	Liczba akcji: __	Liczba akcji: __	Liczba akcji: __

z dnia 25 czerwca 2018 roku Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia QubicGames S.A. Wpisanej do Krajowego Rejestru Sądowego – Rejestru Przedsiębiorców pod numerem KRS 0000598476 w sprawie udzielenia absolutorium Piotrowi Rozmus – Członkowi Rady Nadzorczej Spółki

z wykonywania obowiązków w roku 2017.

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ	ŻĄDANIE SPRZECIWU	ZGODNIE Z UZNANIEM PEŁNOMOCNIKA
__	__	__	__	__
Liczba akcji: __	Liczba akcji: __	Liczba akcji: __	Liczba akcji: __	Liczba akcji: __

UCHWAŁA nr 14

z dnia 25 czerwca 2018 roku Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia QubicGames S.A. Wpisanej do Krajowego Rejestru Sądowego – Rejestru Przedsiębiorców pod numerem KRS 0000598476 w sprawie udzielenia absolutorium Łukaszowi Mitan - Członkowi Rady Nadzorczej Spółki z wykonywania obowiązków w roku 2017.

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ	ŻĄDANIE	ZGODNIE
		SIĘ	SPRZECIWU	Z UZNANIEM
				PEŁNOMOCNIKA
__	__	__	__	__
Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:	Liczba akcji:
__	__	__	__	__

z dnia 25 czerwca 2018 roku Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia QubicGames S.A. Wpisanej do Krajowego Rejestru Sądowego – Rejestru Przedsiębiorców pod numerem KRS 0000598476 w sprawie udzielenia absolutorium Łukaszowi Rosińskiemu - Członkowi Rady Nadzorczej

Spółki z wykonywania obowiązków w roku 2017.

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ	ŻĄDANIE SPRZECIWU	ZGODNIE Z UZNANIEM PEŁNOMOCNIKA
__	__	__	__	__
Liczba akcji: __	Liczba akcji: __	Liczba akcji: __	Liczba akcji: __	Liczba akcji: __

UCHWAŁA nr 16

z dnia 25 czerwca 2018 roku Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia QubicGames S.A. Wpisanej do Krajowego Rejestru Sądowego – Rejestru Przedsiębiorców pod numerem KRS 0000598476 w sprawie odwołania ………….... ze składu Rady Nadzorczej Spółki.

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ	ŻĄDANIE SPRZECIWU	ZGODNIE Z UZNANIEM PEŁNOMOCNIKA
__	__	__	__	__
Liczba akcji: __	Liczba akcji: __	Liczba akcji: __	Liczba akcji: __	Liczba akcji: __

UCHWAŁA nr 17

z dnia 25 czerwca 2018 roku Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia QubicGames S.A. Wpisanej do Krajowego Rejestru Sądowego – Rejestru Przedsiębiorców pod numerem KRS 0000598476

w sprawie powołania ………….... do składu Rady Nadzorczej Spółki.

ZA	PRZECIW	WSTRZYMUJĘ SIĘ	ŻĄDANIE SPRZECIWU	ZGODNIE Z UZNANIEM PEŁNOMOCNIKA
__	__	__	__	__
Liczba akcji: __	Liczba akcji: __	Liczba akcji: __	Liczba akcji: __	Liczba akcji: __