Europejski Fundusz Energii Spolka Akcyjna

Proxy Solicitation & Information Statement • Jun 2, 2018

.............................................................

( miejscowość, data )

................................................................

( oznaczenie Akcjonariusza )

PEŁNOMOCNICTWO

.

udzielane przez osoby fizyczne do uczestnictwa w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu spółki pod firmą Europejski Fundusz Energii S.A. z siedzibą w Warszawie zwołanym na dzień 28 czerwca 2018 r.

		Jan niżej podpisana/y
		posiadająca/y PESEL
	legitymująca/y się	(			wskazać
	rodzaj dokumentu tożsamości )			o numerze wydanym
		przez
	zamieszkała/y	w
		nr telefonu , adres e-mail :
		oświadczam, że jestem Akcjonariuszem Europejski Fundusz Energii S.A. z siedzibą
w	Warszawie	uprawnionym	z	(	słownie	:
		)
	akcji zwykłych na okaziciela
	i niniejszym upoważniam

Pania/Pana
posiadającą/y PESEL
legitymującą/y się
rodzaj dokumentu tożsamości ) o numerze
przez
zamieszkałą/y w
nr telefonu

albo

$\ldots$
z siedzibą w
wpisanego do
pod numerem
nr telefonu
reprezentowaną przez :
posiadającą/-ego PESEL
legitymującą/y się
rodzaj dokumentu tożsamości) o numerze
do reprezentowania mojej osoby na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu
Europejski Fundusz Energii S.A. z siedzibą w Warszawie zwołanym na dzień 28
czerwca 2018 r. w Bydgoszczy, a w szczególności do udziału i do głosowania w
moim imieniu z
.
akcji/ ze wszystkich akcji * zgodnie z instrukcjami Akcjonariusza / według uznania
pełnomocnika*.

Wyżej wymieniony pełnomocnik pozostaje umocowany do reprezentowania $\ldots$ .................................... nazwisko Akcjonariusza ) na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu również w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach.

Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony * do udzielania dalszego pełnomocnictwa .

...............................................................................

( Imię i nazwisko Akcjonariusza )

*niepotrzebne skreślić