Europejski Fundusz Energii Spolka Akcyjna

Proxy Solicitation & Information Statement • Jul 27, 2018

.............................................................

( miejscowość, data )

................................................................

( oznaczenie Akcjonariusza )

PEŁNOMOCNICTWO

.

udzielane przez osoby fizyczne do uczestnictwa w Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu spółki pod firmą Europejski Fundusz Energii S.A. z siedzibą w Warszawie zwołanym na dzień 23 sierpnia 2018 r.

	Jan niżej podpisana/y
	posiadająca/y PESEL
	legitymująca/y się			(		wskazać
	rodzaj dokumentu tożsamości )			o numerze wydanym
	przez
	zamieszkała/y			w
	nr telefonu , adres e-mail :
	oświadczam, że jestem Akcjonariuszem Europejski Fundusz Energii S.A. z siedzibą
w	Warszawie	uprawnionym	z	(	słownie	:
	)
	akcji zwykłych na okaziciela
	i niniejszym upoważniam

Pania/Pana
posiadającą/y PESEL
legitymującą/y się
rodzaj dokumentu tożsamości) o numerze
przez
zamieszkałą/y w
nr telefonu

albo

$\dots\dots\dots\dots\dots\dots\dots\dots\dots\dots\dots\dots\dots\dots\dots\dots\dots\dots\dots$
z siedzibą w
wpisanego do
pod numerem
nr telefonu
reprezentowaną przez :
posiadającą/-ego PESEL
legitymującą/y się
rodzaj dokumentu tożsamości) o numerze
do reprezentowania mojej osoby na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu
Europejski Fundusz Energii S.A. z siedzibą w Warszawie zwołanym na dzień 23
sierpnia 2018 r. w Bydgoszczy, a w szczególności do udziału i do głosowania w
moim imieniu z
akcji/ ze wszystkich akcji * zgodnie z instrukcjami Akcjonariusza / według uznania
pełnomocnika*.
Wyżej wymieniony pełnomocnik pozostaje umocowany do reprezentowania

$\ldots$ ....................................

nazwisko Akcjonariusza ) na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu również w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach.

Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony * do udzielania dalszego pełnomocnictwa .

...............................................................................

( Imię i nazwisko Akcjonariusza )

*niepotrzebne skreślić