Nestmedic Spolka Akcyjna

WNIOSEK O UMIESZCZENIE SPRAWY W PORZĄDKU OBRAD NADZWYCZAJNEGO WALNEGO ZGROMADZENIA SPÓŁKI NESTMEDIC S.A. Z SIEDZIBĄ WE WROCŁAWIU (DALEJ "SPÓŁKA") (DLA AKCJONARIUSZA BĘDĄCEGO OSOBĄ FIZYCZNĄ)

Ja niżej podpisany/a,

Imię i nazwisko:______________
Nr i seria dowodu osobistego:__________
Nr PESEL:____________
Nr NIP:______________
Adres zamieszkania Akcjonariusza:
Ulica i numer lokalu:___________
Kod pocztowy, miasto, kraj:_________
Adres e-mail:__________
Telefon kontaktowy____________
będący/a akcjonariuszem Spółki, posiadający/a ______ akcji Spółki, niniejszym	składam wniosek
o umieszczenie w porządku obrad Nadzwyczajnego Walnego	Zgromadzenia Spółki
NESTMEDIC S.A. z siedzibą we Wrocławiu, które zostało zwołane na dzień 19 września	2018 roku na godz.
12:00 następującej sprawy:

…………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………

oraz składam następujący projekt uchwały:
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

data, miejsce i podpis akcjonariusza lub osoby/osób reprezentujących akcjonariusza

__________________________________________________________________________

Do wniosku należy dołączyć kopie następujących dokumentów:

a) świadectwa depozytowego lub zaświadczenia wydanego przez podmiot prowadzący rachunek papierów wartościowych, na którym zapisane są akcje Spółki posiadane przez akcjonariusza, potwierdzające, że jest on akcjonariuszem Spółki oraz fakt, że reprezentuje on co najmniej jedną dwudziestą kapitału zakładowego Spółki, lub też na podstawie którego będzie można stwierdzić, iż łącznie z innymi akcjonariuszami składającymi ten sam wniosek reprezentuje on co najmniej jedną dwudziestą kapitału zakładowego Spółki,
b) dowodu osobistego lub paszportu akcjonariusza,
c) w przypadku zgłoszenia wniosku przez pełnomocnika dokumentu pełnomocnictwa podpisanego przez akcjonariusza, lub przez osoby uprawnione do reprezentowania akcjonariusza, oraz dowodu osobistego, paszportu lub urzędowego dokumentu potwierdzającego tożsamość pełnomocnika.